Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Otite média aguda purulenta: escolha do antibiótico

Gabarito: letra A (Amoxicilina + clavulanato). Na otite média aguda (OMA) com otorreia purulenta e membrana timpânica abaulada, o tratamento antibiótico de primeira linha é a amoxicilina, isolada ou associada ao clavulanato — e, no caso de uso recente de amoxicilina ou falha terapêutica, a associação com clavulanato é a escolha preferencial. O contexto clínico apresentado (dor intensa, otorreia, membrana hiperemiada e abaulada) configura doença complicada, em que a antibioticoterapia está indicada, e a amoxicilina-clavulanato é o esquema de escolha.

A otite média aguda é uma infecção bacteriana da orelha média, mais comum em crianças, mas que também acomete adultos. Os patógenos típicos são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O quadro clássico inclui otalgia, febre e, ao exame otoscópico, membrana timpânica hiperemiada, opacificada e abaulada, com mobilidade reduzida. A presença de otorreia purulenta indica perfuração da membrana ou drenagem através da tuba auditiva, configurando um quadro mais grave, com maior benefício do tratamento antibiótico.

A evolução da OMA é frequentemente autolimitada, com resolução espontânea em cerca de uma semana na maioria dos casos. Por isso, as diretrizes recomendam observação vigilante (48 a 72 horas) em casos leves e unilaterais, especialmente em crianças maiores de 2 anos. No entanto, a antibioticoterapia está indicada em situações específicas: doença grave (otalgia intensa, febre > 39°C, otorreia), toxemia, imunossupressão, falha de melhora em 48–72 horas, e em crianças menores de 2 anos com doença bilateral ou otorreia. No paciente adulto do enunciado, com dor intensa e otorreia purulenta, a indicação de antibiótico é clara.

A escolha do antibiótico segue uma hierarquia baseada na gravidade, no uso prévio de antibióticos e na resposta ao tratamento. A amoxicilina é a primeira linha na OMA não complicada, em dose alta (90 mg/kg/dia em crianças; 500 mg 8/8h ou 875 mg 12/12h em adultos). A associação amoxicilina-clavulanato é indicada quando há uso recente de amoxicilina (nos últimos 30 dias), falha terapêutica, ou suspeita de bactérias produtoras de β-lactamase (como H. influenzae e M. catarrhalis). Em caso de alergia à amoxicilina, as opções incluem cefuroxima, ceftriaxona ou azitromicina. O levofloxacino (fluoroquinolona) é reservado para casos de falha ou alergia múltipla, devido ao risco de efeitos adversos e resistência bacteriana. A clindamicina não é opção de primeira linha para OMA, pois não cobre adequadamente H. influenzae.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a amoxicilina isolada seja a primeira linha na OMA simples, o quadro apresentado — otorreia purulenta, dor intensa e membrana abaulada — sugere doença complicada ou uso prévio de antibiótico, situações em que a amoxicilina-clavulanato é a escolha preferencial. Além disso, a banca pode tentar confundir com a cefixima (cefalosporina de 3ª geração oral, alternativa em alguns casos) ou com a azitromicina (macrolídeo, opção em alérgicos à penicilina). O candidato deve associar o quadro clínico à indicação de antibiótico de espectro ampliado.

Guarde a hierarquia: amoxicilina (1ª linha) → amoxicilina-clavulanato (uso recente de amoxicilina, falha, doença complicada) → cefalosporinas/macrolídeos (alergia) → fluoroquinolonas (falha ou alergia múltipla). É exatamente essa sequência que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amoxicilina + clavulanato é o antibiótico de escolha para o tratamento da otite média aguda purulenta com otorreia e membrana timpânica abaulada, especialmente quando há uso recente de amoxicilina ou doença complicada. O clavulanato é um inibidor de β-lactamase que amplia o espectro da amoxicilina contra bactérias produtoras dessa enzima, como H. influenzae e M. catarrhalis, comuns na OMA. O quadro clínico apresentado (dor intensa, otorreia, membrana hiperemiada e abaulada) indica doença grave, em que a antibioticoterapia está formalmente indicada, e a associação amoxicilina-clavulanato é a primeira escolha nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefixima é uma cefalosporina de terceira geração oral, que pode ser usada como alternativa em casos de alergia à penicilina ou em falha terapêutica, mas não é a primeira escolha na OMA purulenta. Seu espectro cobre H. influenzae e M. catarrhalis, porém tem menor atividade contra S. pneumoniae (especialmente cepas resistentes à penicilina) em comparação com a amoxicilina em altas doses. Além disso, não é a opção preferencial quando há otorreia e doença complicada, cenário em que a amoxicilina-clavulanato é superior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A azitromicina é um macrolídeo, indicado como alternativa em pacientes alérgicos aos β-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas). Não é a primeira escolha na OMA, pois apresenta taxas mais altas de resistência entre S. pneumoniae e H. influenzae em algumas regiões, e seu uso indiscriminado contribui para o aumento da resistência bacteriana. No paciente do enunciado, sem história de alergia à penicilina, a amoxicilina-clavulanato é claramente superior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O levofloxacino é uma fluoroquinolona respiratória, reservada para casos de falha terapêutica, alergia múltipla ou infecções por patógenos resistentes. Não é primeira linha na OMA devido ao risco de efeitos adversos (tendinopatia, neuropatia, disglicemia) e ao potencial de induzir resistência bacteriana. As diretrizes recomendam reservar fluoroquinolonas para situações em que não há outras opções, o que não é o caso do paciente em questão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clindamicina é uma lincosamida com boa atividade contra cocos Gram-positivos e anaeróbios, mas não cobre H. influenzae nem M. catarrhalis, patógenos comuns na OMA. Por isso, não é opção para o tratamento empírico da otite média aguda. Seu uso é mais restrito a infecções odontogênicas, abscessos ou infecções por anaeróbios, não se aplicando ao quadro apresentado.

Gabarito: letra A