Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Perda auditiva neurossensorial: diagnóstico diferencial com Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Cerebral

Gabarito: letra D. Em paciente jovem com perda auditiva neurossensorial (PANS) progressiva bilateral, com rebaixamento em frequências agudas, o exame complementar mais indicado para o diagnóstico diferencial é o PEATE (Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Cerebral), pois permite avaliar a integridade funcional da via auditiva desde a orelha interna até o tronco encefálico, auxiliando na distinção entre causas cocleares e retrococleares (como neuroma do acústico).

A perda auditiva neurossensorial (PANS) é um rebaixamento auditivo que se origina na cóclea (orelha interna) ou na via auditiva retrococlear (nervo auditivo e tronco encefálico). A audiometria tonal liminar, que já foi realizada na paciente, demonstra o rebaixamento em frequências agudas, mas não diferencia a topografia da lesão — se é coclear ou retrococlear. É exatamente essa diferenciação que o diagnóstico diferencial exige, e é aí que entra o PEATE.

O PEATE (ou BERA — Brainstem Evoked Response Audiometry) registra a atividade elétrica gerada ao longo da via auditiva, desde o nervo auditivo até o tronco encefálico, em resposta a estímulos sonoros. Ele é o exame de escolha para investigar suspeita de lesão retrococlear, como o schwannoma vestibular (neuroma do acústico), que classicamente se apresenta com PANS assimétrica e zumbido, mas que pode cursar com perda progressiva. Na prática, o PEATE avalia a latência e a morfologia das ondas I, III e V: o alargamento do intervalo interpico I-V ou a ausência de ondas sugere comprometimento retrococlear, enquanto na lesão coclear as ondas estão presentes, porém com limiar elevado.

Para entender por que o PEATE é o exame mais indicado, é preciso contrastá-lo com as demais opções. As emissões otoacústicas (EOA) avaliam a função das células ciliadas externas da cóclea — ou seja, são um exame de função coclear, não retrococlear. A eletrococleografia (ECoG) mede os potenciais elétricos gerados na cóclea e no nervo auditivo, sendo útil principalmente no diagnóstico da doença de Ménière (hidropisia endolinfática), que cursa com PANS flutuante em frequências baixas — não é o caso da paciente, que tem perda progressiva em agudos. A tomografia computadorizada de alta resolução das rochas petrosas avalia a anatomia óssea da orelha média e interna, sendo útil para otosclerose, malformações ou fraturas, mas não avalia a função neural. O teste da orelhinha (triagem auditiva neonatal) é um exame de triagem, realizado em recém-nascidos, e não se aplica a uma adulta de 28 anos.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre o que cada exame avalia: exames de função coclear (EOA, ECoG) versus exames de função neural/retrococlear (PEATE). A banca explora exatamente essa confusão — o candidato que sabe que a paciente tem PANS pode pensar em qualquer exame auditivo, mas o termo-chave é "diagnóstico diferencial", que, diante de uma PANS progressiva em adulto jovem, direciona para a investigação de causa retrococlear, sendo o PEATE o exame mais indicado. Guarde essa fronteira: EOA e ECoG avaliam a cóclea; PEATE avalia a via neural até o tronco — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste da orelhinha (triagem auditiva neonatal) é um exame de triagem realizado em recém-nascidos, utilizando emissões otoacústicas ou PEATE para detectar precocemente a deficiência auditiva. Não se aplica a uma paciente adulta de 28 anos com perda auditiva progressiva. O erro está na população-alvo: é um exame de triagem neonatal, não um exame diagnóstico para adultos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As emissões otoacústicas transientes (EOAT) avaliam a função das células ciliadas externas da cóclea. São úteis para triagem auditiva e para diferenciar perda coclear de retrococlear (quando presentes, indicam função coclear preservada), mas não são o exame mais indicado para o diagnóstico diferencial de uma PANS progressiva em adulto, pois não avaliam a via neural retrococlear. O erro está na limitação do exame: ele não investiga lesões no nervo auditivo ou tronco encefálico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de alta resolução das rochas petrosas avalia a anatomia óssea da orelha média e interna, sendo útil para otosclerose, malformações congênitas, fraturas ou lesões ósseas. Não avalia a função neural nem a via auditiva retrococlear. Em uma PANS progressiva sem outros sintomas, a TC não é o exame de primeira linha para o diagnóstico diferencial, pois não identifica lesões de nervo ou tronco. O erro está na natureza do exame: é um exame de imagem anatômica, não funcional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O PEATE (Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Cerebral) é o exame mais indicado para o diagnóstico diferencial de PANS progressiva em adulto jovem, pois avalia a integridade funcional da via auditiva desde o nervo auditivo até o tronco encefálico. Ele permite distinguir lesão coclear de retrococlear (como schwannoma vestibular), que é a principal preocupação em uma PANS assimétrica ou progressiva. A presença de ondas com latências normais sugere lesão coclear; o alargamento do intervalo interpico ou a ausência de ondas sugere lesão retrococlear. É exatamente essa capacidade de avaliar a via neural que o torna o exame de escolha nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A eletrococleografia (ECoG) mede os potenciais elétricos gerados na cóclea e no nervo auditivo, sendo particularmente útil no diagnóstico da doença de Ménière, que cursa com PANS flutuante, predominantemente em frequências baixas, associada a vertigem e zumbido. A paciente apresenta PANS progressiva bilateral em frequências agudas, sem outros sintomas — quadro que não sugere Ménière. O erro está na indicação: a ECoG é um exame específico para hidropisia endolinfática, não para o diagnóstico diferencial de PANS progressiva em agudos.

Gabarito: letra D