Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Zumbido pulsátil e diagnóstico por imagem em otologia

Gabarito: letra D. O zumbido pulsátil, associado a tontura leve e instabilidade, com membrana timpânica íntegra, levanta a suspeita de uma lesão vascular ou neoplásica da orelha interna ou do ângulo pontocerebelar — e o exame de escolha para o diagnóstico definitivo é a ressonância magnética nuclear com gadolínio, que permite a caracterização de lesões de partes moles e do labirinto membranáceo com alta resolução. A tomografia computadorizada de alta resolução (alternativa A) é excelente para o estudo ósseo das rochas petrosas, mas não é o método ideal para a avaliação do conteúdo nevrálgico e vascular.

O zumbido é um sintoma subjetivo, definido como a percepção de um som na ausência de estímulo externo. Quando ele é pulsátil — ou seja, sincrônico com os batimentos cardíacos —, a causa mais provável é uma origem vascular: pode ser arterial (estenose, aneurisma, malformação arteriovenosa), venosa (estenose da veia jugular, divertículo do seio sigmoide) ou neoplásica (paraganglioma, também chamado de tumor glômico, hemangioma, meningioma). A tontura e a instabilidade postural associadas sugerem comprometimento do labirinto ou das vias vestibulares centrais, o que reforça a necessidade de um exame que avalie tanto as estruturas da orelha interna quanto o ângulo pontocerebelar e o tronco encefálico.

A ressonância magnética (RM) com contraste (gadolínio) é o exame de maior sensibilidade para a detecção de lesões de partes moles, como schwannomas vestibulares (neurinoma do acústico), meningiomas, paragangliomas e processos inflamatórios do labirinto (labirintite). O gadolínio realça áreas de quebra da barreira hemato-labiríntica, permitindo identificar tumores e inflamações que não seriam visíveis em exames sem contraste. Além disso, a RM com sequências de alta resolução (CISS, FIESTA) permite a visualização detalhada dos nervos cranianos VII e VIII e das estruturas do labirinto membranáceo, sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de schwannoma vestibular — a principal causa de zumbido unilateral com hipoacusia e tontura em adultos.

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) das rochas petrosas, por sua vez, é o exame de escolha para a avaliação da anatomia óssea do osso temporal: é fundamental no estudo da otosclerose, das malformações congênitas, das fraturas do osso temporal, das lesões erosivas (colesteatoma) e na avaliação pré-operatória de implante coclear. No entanto, a TC tem baixa sensibilidade para lesões de partes moles e não permite a caracterização do conteúdo do meato acústico interno ou do ângulo pontocerebelar com a mesma precisão da RM. No caso de um zumbido pulsátil com suspeita de lesão vascular ou neoplásica, a RM é superior.

A audiometria tonal liminar e vocal (alternativa B) é um exame funcional que avalia a acuidade auditiva, sendo essencial na investigação de qualquer queixa auditiva, mas não fornece diagnóstico etiológico. Ela pode mostrar uma perda auditiva neurossensorial, condutiva ou mista, mas não identifica a causa do zumbido. A videonistagmoscopia (alternativa C) é um exame vestibular que avalia os movimentos oculares e a função do labirinto posterior, sendo útil na investigação de vertigem, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico de lesões estruturais. A eletrococleografia (alternativa E) é um exame eletrofisiológico que avalia a função da cóclea e do nervo auditivo, sendo útil no diagnóstico da doença de Ménière, mas não é o exame de imagem indicado para o diagnóstico definitivo de zumbido pulsátil.

A chave para resolver esta questão está em reconhecer que o zumbido pulsátil é um sinal de alerta para causas vasculares e neoplásicas, e que o exame de imagem de escolha para a avaliação dessas estruturas é a ressonância magnética com contraste. A TCAR é o exame para o osso, não para as partes moles. Guarde essa distinção: TC = osso; RM = partes moles.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de alta resolução das rochas petrosas é o exame de escolha para a avaliação da anatomia óssea do osso temporal, sendo fundamental no estudo da otosclerose, das malformações congênitas, das fraturas e do colesteatoma. No entanto, no caso de zumbido pulsátil com suspeita de lesão vascular ou neoplásica de partes moles, a TC tem baixa sensibilidade e não permite a caracterização do conteúdo do meato acústico interno ou do ângulo pontocerebelar. A alternativa troca o exame de imagem para o osso pelo exame para as partes moles.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A audiometria tonal liminar e vocal é um exame funcional que avalia a acuidade auditiva, sendo essencial na investigação de qualquer queixa auditiva, mas não fornece diagnóstico etiológico. Ela pode mostrar uma perda auditiva neurossensorial, condutiva ou mista, mas não identifica a causa do zumbido. No caso de zumbido pulsátil, a audiometria é um exame complementar importante, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A videonistagmoscopia é um exame vestibular que avalia os movimentos oculares e a função do labirinto posterior, sendo útil na investigação de vertigem e desequilíbrio. No entanto, não é um exame de imagem e não permite a avaliação de lesões estruturais da orelha interna ou do ângulo pontocerebelar. A alternativa confunde a avaliação funcional do sistema vestibular com o diagnóstico etiológico por imagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética nuclear com gadolínio é o exame de escolha para o diagnóstico definitivo de zumbido pulsátil, pois permite a avaliação detalhada das partes moles da orelha interna, do meato acústico interno e do ângulo pontocerebelar. O gadolínio realça áreas de quebra da barreira hemato-labiríntica, permitindo identificar tumores (schwannoma vestibular, meningioma, paraganglioma), processos inflamatórios e lesões vasculares. A RM é o padrão-ouro para o diagnóstico de schwannoma vestibular, a principal causa de zumbido unilateral com hipoacusia e tontura em adultos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A eletrococleografia é um exame eletrofisiológico que avalia a função da cóclea e do nervo auditivo, sendo útil no diagnóstico da doença de Ménière e na avaliação de neuropatias auditivas. No entanto, não é um exame de imagem e não permite a avaliação de lesões estruturais vasculares ou neoplásicas. A alternativa confunde a avaliação funcional da cóclea com o diagnóstico etiológico por imagem.

Gabarito: letra D