Questão de Medicina — Oncologia — Avança SP 2024

Estudo OPRAH: watch and wait no câncer de reto

Gabarito: letra B. O estudo OPRAH (Organ Preservation in Rectal Adenocarcinoma) avaliou a estratégia de preservação de órgão no câncer de reto localmente avançado, oferecendo observação (watch and wait) aos pacientes que atingiram resposta clínica completa após a terapia neoadjuvante — exatamente o que afirma a alternativa B. As demais alternativas distorcem o desenho do estudo, os critérios de inclusão ou os resultados.

O estudo OPRAH é um marco na oncologia do câncer de reto, pois investigou uma estratégia de preservação de órgão em pacientes com adenocarcinoma de reto localmente avançado (estádios II e III). O desenho envolveu a randomização para duas sequências de tratamento neoadjuvante: quimiorradioterapia de indução seguida de quimioterapia de consolidação ou quimioterapia de consolidação seguida de quimiorradioterapia. Após o término do tratamento, os pacientes que apresentavam resposta clínica completa (avaliada por exame digital, retoscopia e imagem) eram elegíveis para a estratégia de watch and wait — ou seja, não eram submetidos imediatamente à cirurgia, mas sim a um acompanhamento rigoroso. Essa é a essência da alternativa B: a observação era uma opção oferecida justamente àqueles que obtiveram resposta completa.

A lógica por trás do watch and wait é evitar a morbidade da cirurgia radical (retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto) em pacientes que já não apresentam doença residual detectável. Estudos anteriores, como o estudo brasileiro de Habr-Gama, já haviam demonstrado que uma parcela significativa de pacientes com resposta clínica completa poderia ser poupada da cirurgia sem prejuízo oncológico. O OPRAH trouxe evidência prospectiva e randomizada para essa estratégia, consolidando o conceito de preservação de órgão no câncer de reto.

É importante distinguir o OPRAH de outros estudos que também avaliaram a terapia neoadjuvante no câncer de reto. O estudo RAPIDO, por exemplo, comparou quimiorradioterapia curta seguida de quimioterapia de consolidação com quimiorradioterapia longa convencional. Já o estudo alemão CAO/ARO/AIO-94 estabeleceu a quimiorradioterapia neoadjuvante como padrão para tumores localmente avançados. O OPRAH se destaca por ter como desfecho primário a sobrevida livre de doença e por incorporar o watch and wait como parte central do desenho, não apenas como uma análise secundária.

A pegadinha desta questão está em confundir o desenho do OPRAH com o de outros estudos ou em inverter os grupos de tratamento. A alternativa A, por exemplo, inverte a ordem dos tratamentos: no OPRAH, a quimioterapia de consolidação vinha após a quimiorradioterapia de indução, e não o contrário. A alternativa C generaliza a cirurgia para todos os pacientes, ignorando justamente a proposta do estudo de oferecer watch and wait aos respondedores completos. A alternativa D afirma que a maioria dos pacientes em observação recrudesceu nos primeiros 9 meses — mas os dados do estudo mostram que a maioria dos pacientes que recrudesceram o fizeram nos primeiros 2 anos, com pico nos primeiros 12 meses, e não necessariamente nos primeiros 9. A alternativa E é uma conclusão incorreta, pois o estudo não restringe a terapia neoadjuvante ao estádio III — ele incluiu estádios II e III.

Guarde o critério decisivo: no OPRAH, o watch and wait foi oferecido apenas aos pacientes com resposta clínica completa após a terapia neoadjuvante — é essa a chave que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inverte a ordem dos tratamentos. No OPRAH, os pacientes foram randomizados para receber quimiorradioterapia de indução seguida de quimioterapia de consolidação OU quimioterapia de consolidação seguida de quimiorradioterapia. A alternativa afirma que a indução era seguida de quimiorradioterapia, o que não corresponde ao desenho do estudo. A confusão provavelmente vem de outros estudos que usam sequências diferentes, mas no OPRAH a quimioterapia de consolidação sempre vinha após a quimiorradioterapia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a descrição fiel do desenho do OPRAH. Após o término do tratamento neoadjuvante, os pacientes que atingiram resposta clínica completa (avaliada por exame físico, retoscopia e exames de imagem) receberam a opção de observação (watch and wait) em vez de cirurgia imediata. Essa é a essência da estratégia de preservação de órgão que o estudo investigou.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto foi recomendada para todos os pacientes. Isso contraria o próprio propósito do estudo, que era avaliar a possibilidade de evitar a cirurgia em pacientes com resposta completa. A cirurgia era reservada para aqueles que não atingiam resposta completa ou que recrudesciam durante a observação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a maior parcela dos pacientes em observação recrudesceu nos primeiros 9 meses. Os dados do OPRAH mostram que a maioria dos recrudescimentos ocorreu nos primeiros 2 anos, com pico nos primeiros 12 meses. Embora alguns recrudescimentos possam ocorrer precocemente, a afirmação de que a maior parcela ocorreu nos primeiros 9 meses não é precisa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Conclui que a terapia neoadjuvante deve ser utilizada apenas no estádio III. O OPRAH incluiu pacientes com câncer de reto localmente avançado, abrangendo estádios II e III. A terapia neoadjuvante no câncer de reto é indicada para tumores localmente avançados (estádio II de alto risco e estádio III), não apenas para o estádio III.

Gabarito: letra B