Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Colelitíase e cirurgia bariátrica: profilaxia com ácido ursodesoxicólico

Gabarito: letra D. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) recomenda o uso de ácido ursodesoxicólico (AUDC) por via oral no pós-operatório de cirurgia bariátrica, pois há evidências de que essa medicação reduz o risco de formação de cálculos biliares (colelitíase) nesses pacientes. As demais alternativas contrariam a conduta preconizada: colecistectomia profilática no mesmo procedimento não é indicada para todos os assintomáticos, a ultrassonografia pré-operatória é recomendada como triagem, dor em QSD no pós-operatório exige investigação com ultrassonografia, e a colangiografia não é empregada de rotina.

A cirurgia bariátrica é um fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento de colelitíase. A rápida perda de peso, característica do pós-operatório, leva a alterações na composição da bile, com supersaturação de colesterol, redução da motilidade da vesícula biliar e aumento da nucleação — um conjunto de fatores que favorece a formação de cálculos. Estima-se que uma parcela significativa dos pacientes desenvolva cálculos biliares nos primeiros meses após o procedimento, embora muitos permaneçam assintomáticos.

Diante desse cenário, a diretriz da SBCBM estabelece condutas específicas para o manejo da vesícula biliar nesses pacientes. A ultrassonografia de abdome é recomendada como exame de triagem no pré-operatório, para identificar pacientes que já apresentam cálculos biliares. Para aqueles com colelitíase assintomática, a colecistectomia profilática no mesmo ato cirúrgico da bariátrica não é recomendada de rotina — a conduta é individualizada, considerando fatores como a complexidade do procedimento bariátrico e o perfil do paciente. Já no pós-operatório, o aparecimento de dor em quadrante superior direito (QSD) deve sempre levantar a suspeita de complicação biliar (como colecistite aguda ou cólica biliar), e a ultrassonografia é o exame de imagem inicial obrigatório para investigação.

A profilaxia medicamentosa com ácido ursodesoxicólico (AUDC) é uma das principais recomendações da diretriz. O AUDC é um ácido biliar hidrofílico que reduz a saturação de colesterol na bile, diminuindo a litogenicidade e, consequentemente, a formação de novos cálculos. Estudos demonstram que o uso de AUDC por via oral, na dose de 500 a 600 mg/dia, iniciado precocemente no pós-operatório e mantido por um período de 6 a 12 meses, está associado a uma redução significativa na incidência de colelitíase após a cirurgia bariátrica. Essa é uma medida de baixo custo, bem tolerada e com bom perfil de segurança, o que a torna uma recomendação forte na diretriz.

A colangiografia, por sua vez, é um exame invasivo que avalia a árvore biliar, indicado apenas em situações específicas, como suspeita de coledocolitíase (cálculo no ducto biliar comum) — por exemplo, em pacientes com icterícia, colangite ou alterações nas provas de função hepática. Não há indicação de colangiografia de rotina na colecistectomia de pacientes pós-bariátrica, pois a maioria não apresenta doença do ducto biliar.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o que é recomendação de rotina (triagem ultrassonográfica pré-operatória e profilaxia com AUDC) do que é conduta individualizada ou excepcional (colecistectomia no mesmo ato, colangiografia de rotina). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que sabe que a colelitíase é comum após bariátrica pode ser levado a acreditar que a colecistectomia profilática é a regra, quando na verdade a diretriz prefere a prevenção medicamentosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colecistectomia no mesmo procedimento da cirurgia bariátrica não é recomendada de rotina para pacientes com cálculo vesicular assintomático. A diretriz preconiza conduta individualizada: em geral, pacientes assintomáticos são acompanhados, e a profilaxia com ácido ursodesoxicólico é a medida preferencial. A colecistectomia profilática simultânea pode ser considerada em casos selecionados, mas não como regra para todos os assintomáticos.

Alternativa B — ✅ Correta

A ultrassonografia de abdome é, de fato, recomendada como exame de triagem no pré-operatório da cirurgia bariátrica. Ela permite identificar a presença de cálculos biliares, avaliar a parede da vesícula e planejar a conduta. Embora esta alternativa esteja correta, a questão pede a afirmação correta sobre a diretriz — e a letra D é a que melhor resume uma recomendação central e específica da diretriz (profilaxia com AUDC). A letra B é verdadeira, mas a letra D é a mais completa e diretamente ligada ao objeto da diretriz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Dor em quadrante superior direito (QSD) no pós-operatório de cirurgia bariátrica é um sinal de alerta para complicações biliares, como colecistite aguda, cólica biliar ou coledocolitíase. A conduta correta é realizar ultrassonografia para investigação. Afirmar que não há necessidade de ultrassonografia é um erro grave, pois pode levar à perda do diagnóstico de uma complicação potencialmente grave.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a recomendação central da diretriz da SBCBM. O ácido ursodesoxicólico (AUDC) por via oral é recomendado no pós-operatório de cirurgia bariátrica, pois está associado à redução do risco de colelitíase. O AUDC diminui a saturação de colesterol na bile, prevenindo a formação de cálculos durante o período de rápida perda de peso. A dose usual é de 500 a 600 mg/dia, iniciada precocemente e mantida por 6 a 12 meses.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colangiografia (intraoperatória ou por CPRE) não é empregada de rotina na colecistectomia de pacientes pós-cirurgia bariátrica. É um exame invasivo, reservado para situações específicas com suspeita de coledocolitíase (icterícia, colangite, alteração de enzimas hepáticas, dilatação de vias biliares à ultrassonografia). O uso rotineiro aumentaria morbidade sem benefício comprovado.

Gabarito: letra D