Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Neoplasia mucinosa de apêndice com mucina peritoneal

Gabarito: letra E. Paciente com neoplasia mucinosa de apêndice e mucina em pelve e goteira parietocólica direita apresenta doença peritoneal disseminada, cujo tratamento padrão é a peritoniectomia total (citorredução cirúrgica completa) associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). A presença de mucina fora do quadrante inferior direito indica pseudomixoma peritoneal, condição que exige abordagem agressiva, não se limitando à apendicectomia ou à lavagem da cavidade.

A neoplasia mucinosa de apêndice (NMA) é um tumor raro que pode evoluir com acúmulo de mucina na cavidade peritoneal, condição conhecida como pseudomixoma peritoneal. A classificação de Ronnett diferencia o adenoma mucinoso (benigno) do adenocarcinoma mucinoso (maligno), e o tratamento depende da extensão da doença. Quando a mucina se dissemina para além do quadrante inferior direito, atingindo pelve e goteiras parietocólicas, a doença deixa de ser localizada e passa a ser peritoneal.

O tratamento padrão para doença peritoneal disseminada de origem apendicular é a citorredução cirúrgica completa (peritoniectomia total) com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). A peritoniectomia consiste na remoção de todas as superfícies peritoneais acometidas, incluindo peritônio parietal, visceral e as goteiras parietocólicas. A HIPEC é administrada após a citorredução, com o objetivo de eliminar células tumorais residuais microscópicas. Esse protocolo, popularizado por Sugarbaker, é o que oferece melhores resultados de sobrevida para pseudomixoma peritoneal.

A decisão entre peritoniectomia total com ou sem HIPEC depende do grau histológico e da extensão da doença. Para doença de baixo grau (mucina acelular ou adenoma mucinoso), a citorredução isolada pode ser suficiente. Para doença de alto grau (adenocarcinoma mucinoso), a HIPEC é recomendada. No caso apresentado, a presença de mucina em pelve e goteira parietocólica direita sugere doença peritoneal estabelecida, indicando a abordagem mais agressiva.

A alternativa E é a única que contempla o tratamento completo: peritoniectomia total (citorredução) associada à HIPEC. As demais alternativas são insuficientes ou inadequadas para o estágio da doença descrito. A apendicectomia simples (D) seria indicada apenas para neoplasia localizada, sem disseminação peritoneal. A colectomia direita ampliada (A) não é necessária, pois a doença é peritoneal, não colônica. A peritoniectomia parcial (B) ou sem HIPEC (C) não oferece o tratamento radical necessário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colectomia direita ampliada não é o tratamento indicado para neoplasia mucinosa de apêndice com disseminação peritoneal. A doença é peritoneal, não colônica, e a ressecção do cólon não trata a mucina disseminada. A lavagem da cavidade isolada não é suficiente para eliminar células tumorais implantadas no peritônio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A peritoniectomia parcial é insuficiente para doença peritoneal disseminada. A mucina em pelve e goteira parietocólica direita indica acometimento difuso, que exige citorredução completa (peritoniectomia total), não parcial. A cirurgia parcial deixaria doença residual, comprometendo o prognóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A peritoniectomia sem HIPEC pode ser considerada para doença de baixo grau, mas não é o padrão para doença peritoneal estabelecida de origem apendicular. A HIPEC é recomendada para eliminar células tumorais residuais e melhorar a sobrevida. A ausência de HIPEC pode levar a recidiva peritoneal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A apendicectomia simples associada à lavagem da cavidade é indicada apenas para neoplasia mucinosa localizada, sem disseminação peritoneal. No caso, a mucina em pelve e goteira parietocólica direita indica doença peritoneal, que não é tratada com apendicectomia isolada. A lavagem não remove as células tumorais implantadas no peritônio.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A peritoniectomia total com HIPEC é o tratamento padrão para neoplasia mucinosa de apêndice com disseminação peritoneal (pseudomixoma peritoneal). A citorredução cirúrgica completa remove toda a doença macroscópica, e a HIPEC elimina as células tumorais residuais microscópicas. Esse protocolo oferece os melhores resultados de sobrevida e é a conduta correta para o caso descrito.

Gabarito: letra E