Questão de Medicina — Oncologia — Avança SP 2024

Adenocarcinoma de transição esofagogástrica: classificação de Siewert e conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. Na lesão de Siewert II, o tumor está centrado na junção esofagogástrica (JEG), entre 1 cm proximal e 2 cm distal à cárdia, e o tratamento cirúrgico padrão é a esofagogastrectomia (ressecção do esôfago distal e da cárdia com reconstrução). As demais alternativas trocam a conduta cirúrgica para cada tipo de Siewert, e a correta é a que associa corretamente o tipo II à esofagogastrectomia.

A classificação de Siewert é fundamental para o planejamento cirúrgico do adenocarcinoma da transição esofagogástrica. Ela divide os tumores em três tipos, com base na localização do centro do tumor em relação à junção esofagogástrica (JEG):

• Siewert I: tumor com centro localizado 1 a 5 cm proximal à JEG (acima da junção). É, na prática, um adenocarcinoma de esôfago distal.

• Siewert II: tumor com centro localizado entre 1 cm proximal e 2 cm distal à JEG (na própria junção). É o "verdadeiro" tumor da cárdia.

• Siewert III: tumor com centro localizado 2 a 5 cm distal à JEG (abaixo da junção). É, na prática, um adenocarcinoma gástrico proximal.

A conduta cirúrgica varia conforme o tipo, pois o objetivo é ressecar o tumor com margens adequadas e realizar a linfadenectomia apropriada:

• Siewert I: tratado como câncer de esôfago distal → esofagectomia (geralmente esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal ou total, com reconstrução gástrica ou colônica).

• Siewert II: tratado como tumor da JEG → esofagogastrectomia (ressecção do esôfago distal e da cárdia, com reconstrução).

• Siewert III: tratado como câncer gástrico proximal → gastrectomia total com linfadenectomia D2, frequentemente com esofagectomia distal para garantir margem proximal.

A alternativa B está correta porque associa o tipo II à esofagogastrectomia, que é a conduta padrão para tumores centrados na junção. As demais alternativas trocam as condutas, associando procedimentos incorretos a cada tipo.

A pegadinha da banca está em inverter as condutas cirúrgicas entre os tipos de Siewert. O candidato que decora apenas os nomes das cirurgias, sem entender a lógica da classificação, tende a errar. A chave é lembrar que o tipo I é tratado como esôfago (esofagectomia), o tipo II como junção (esofagogastrectomia) e o tipo III como estômago (gastrectomia total).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que na lesão Siewert I deve ser realizada gastrectomia total com esofagectomia distal. O erro está em associar o tipo I à gastrectomia total. O tipo I é um tumor proximal à JEG, tratado como câncer de esôfago distal, com esofagectomia (geralmente subtotal) e reconstrução, não gastrectomia total como procedimento principal. A gastrectomia total é mais característica do tipo III.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que na lesão Siewert II deve ser realizada esofagogastrectomia. Isso está correto: o tipo II é o tumor centrado na JEG, e a esofagogastrectomia (ressecção do esôfago distal e da cárdia) é a conduta padrão para garantir margens adequadas e linfadenectomia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que na lesão Siewert III deve ser realizada gastrectomia polar associada a esofagectomia distal. O termo "gastrectomia polar" não é o procedimento padrão para o tipo III. O tipo III é tratado como câncer gástrico proximal, com gastrectomia total e linfadenectomia D2, frequentemente com esofagectomia distal para margem proximal. A alternativa troca o procedimento e usa terminologia imprecisa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que na lesão Siewert II deve ser realizada gastrectomia total com interposição jejunal. O erro está em associar o tipo II à gastrectomia total. O tipo II é tratado com esofagogastrectomia, não gastrectomia total. A interposição jejunal é uma técnica de reconstrução, mas não é o procedimento padrão para o tipo II.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que na lesão Siewert III deve ser realizado esofagogastrectomia com reconstrução colônica. O erro está em associar o tipo III à esofagogastrectomia. O tipo III é tratado como câncer gástrico proximal, com gastrectomia total, não esofagogastrectomia. A reconstrução colônica é uma técnica de resgate, não o padrão para o tipo III.

Gabarito: letra B