Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Testes de coagulação: TP e TTPa

Gabarito: letra E. A lacuna 1 descreve o Tempo de Protrombina (TP), que avalia a via extrínseca e comum (fatores II, V, VII e X), sendo usado para monitorar varfarina e investigar deficiência de vitamina K; a lacuna 2 descreve o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), que avalia as vias intrínseca e comum (fatores VIII, IX, XI e XII), sendo usado no diagnóstico de hemofilias e no monitoramento da heparina não fracionada. A alternativa E é a única que preenche corretamente as duas lacunas nessa ordem.

A coagulação sanguínea é um processo complexo que envolve a ativação sequencial de fatores, culminando na formação de fibrina. Para fins de avaliação laboratorial, o modelo clássico divide a cascata em três vias: extrínseca, intrínseca e comum. A via extrínseca é iniciada pela exposição do fator tecidual (FT) ao sangue, que se liga ao fator VIIa, ativando o fator X. A via intrínseca é iniciada pela ativação por contato (fatores XII, XI, IX e VIII), também culminando na ativação do fator X. A via comum compreende os fatores X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio), que levam à formação do coágulo de fibrina.

O Tempo de Protrombina (TP) é o teste que avalia a via extrínseca e a via comum. Ele mede o tempo necessário para a formação do coágulo após a adição de tromboplastina (que simula o fator tecidual) e cálcio ao plasma. O TP é sensível às deficiências dos fatores VII, X, V, II e fibrinogênio. Como três desses fatores (II, VII e X) são dependentes de vitamina K, o TP é o exame de escolha para monitorar a terapia com anticoagulantes orais como a varfarina, que bloqueia a vitamina K epóxido redutase, reduzindo a geração dessas proteínas. O resultado do TP é frequentemente expresso como RNI (Razão Normalizada Internacional), que padroniza os resultados entre laboratórios.

O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) é o teste que avalia a via intrínseca e a via comum. Ele mede o tempo de formação do coágulo após a adição de um ativador de contato (como sílica ou caulim), fosfolipídios (cefalina) e cálcio ao plasma. O TTPa é sensível às deficiências dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio, além de pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular. Por ser particularmente sensível às deficiências dos fatores VIII e IX, o TTPa é o exame fundamental no diagnóstico das hemofilias A e B. Além disso, o TTPa é extremamente sensível à heparina não fracionada, sendo utilizado para monitorar sua atividade terapêutica.

A distinção fundamental entre os dois exames reside na via avaliada: o TP avalia a via extrínseca (fator VII), enquanto o TTPa avalia a via intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII). Ambos detectam deficiências na via comum (fatores X, V, II e fibrinogênio). A banca explora exatamente essa confusão entre as vias e os fatores, e é esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A erra ao preencher a segunda lacuna com Tempo de Coagulação (TC). O TC é um teste antigo e pouco específico, que avalia a coagulação do sangue total em tubo, mas não é o exame padrão para avaliar a via intrínseca nem para diagnosticar hemofilias ou monitorar heparina. O exame correto para essas finalidades é o TTPa. A primeira lacuna está correta (TP), mas a segunda invalida a alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B inverte completamente a ordem dos exames. Ela coloca o TTPa na primeira lacuna (que descreve a via extrínseca e o monitoramento de varfarina) e o TP na segunda (que descreve a via intrínseca e o diagnóstico de hemofilias). Essa é a inversão clássica que a banca utiliza: o TP avalia a via extrínseca e monitora varfarina; o TTPa avalia a via intrínseca e monitora heparina. A alternativa está totalmente invertida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra ao preencher a primeira lacuna com Tempo de Trombina (TT). O TT avalia apenas a conversão do fibrinogênio em fibrina pela trombina, ou seja, a etapa final da via comum. Ele não avalia a via extrínseca nem os fatores II, V, VII e X, e não é utilizado para monitorar varfarina. A segunda lacuna está correta (TP), mas a primeira invalida a alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao preencher a primeira lacuna com Tempo de Coagulação (TC). Como visto, o TC é um teste inespecífico e não avalia a via extrínseca nem monitora varfarina. A segunda lacuna está correta (TTPa), mas a primeira invalida a alternativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E preenche corretamente as duas lacunas. A primeira lacuna é o Tempo de Protrombina (TP), que avalia a via extrínseca e comum (fatores II, V, VII e X), sendo utilizado para monitorar anticoagulantes orais como a varfarina e investigar deficiências de vitamina K. A segunda lacuna é o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), que avalia as vias intrínseca e comum (fatores VIII, IX, XI e XII), sendo solicitado no diagnóstico de hemofilias e para monitorar heparina não fracionada. A alternativa espelha exatamente as descrições do enunciado.

Gabarito: letra E