Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2024

Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico e investigação por imagem

Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial — hipercalcemia, hiperfosfatemia e PTH elevado — é a tríade clássica do hiperparatireoidismo primário, e o exame de imagem mais indicado para localizar o adenoma de paratireoide é a cintilografia com Sestamibi. A elevação do PTH na presença de hipercalcemia é o dado que fecha o diagnóstico, pois exclui as causas de hipercalcemia independentes do PTH (como malignidade, sarcoidose e intoxicação por vitamina D).

O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é uma doença das glândulas paratireoides caracterizada pela produção autônoma e excessiva de paratormônio (PTH), sem que haja um estímulo fisiológico para isso. Em cerca de 80% dos casos, a causa é um adenoma único; em 15–20%, hiperplasia das quatro glândulas; e em menos de 0,5%, carcinoma. O PTH elevado atua em três órgãos-alvo: ossos (estimula reabsorção osteoclástica), rins (aumenta a reabsorção tubular de cálcio e a excreção de fosfato) e intestino (aumenta a absorção de cálcio via calcitriol). O resultado é a hipercalcemia, que cursa com os sintomas descritos no enunciado: fraqueza muscular, fadiga, dor óssea difusa e constipação intestinal — esta última decorrente do relaxamento da musculatura lisa gastrointestinal.

O diagnóstico laboratorial do HPTP é feito pela combinação de cálcio sérico elevado com PTH elevado. Esse é o ponto-chave: na hipercalcemia por malignidade (a causa mais comum em pacientes hospitalizados), o PTH está suprimido, pois o tumor produz PTHrp (proteína relacionada ao PTH), que não é detectada pelo ensaio de PTH intacto. Já no HPTP, o PTH está francamente elevado. A hiperfosfatemia, embora menos comum no HPTP clássico (que costuma cursar com hipofosfatemia), pode ocorrer, especialmente quando há comprometimento da função renal ou doença óssea avançada. O diagnóstico diferencial com o hiperparatireoidismo secundário é feito pela calcemia: no secundário, o PTH está elevado como resposta compensatória à hipocalcemia (ex.: deficiência de vitamina D, doença renal crônica), portanto o cálcio está baixo ou normal-baixo — não elevado.

Uma vez confirmado o diagnóstico bioquímico, o passo seguinte é a localização da glândula hiperfuncionante para o planejamento cirúrgico. O exame de imagem de primeira escolha é a cintilografia de paratireoides com Sestamibi (MIBI), que tem alta sensibilidade para adenomas, especialmente os únicos. O Sestamibi é captado tanto pela tireoide quanto pela paratireoide, mas é retido por mais tempo nas mitocôndrias das células paratireoidianas hiperfuncionantes, permitindo a identificação do adenoma na fase tardia. A ultrassonografia de pescoço é um exame complementar útil, mas a cintilografia é o padrão-ouro para localização pré-operatória. A densitometria óssea avalia a repercussão da doença no esqueleto, mas não localiza o adenoma.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a hiperfosfatemia no enunciado pode confundir, pois o HPTP clássico cursa com hipofosfatemia — mas a hiperfosfatemia não exclui o diagnóstico, especialmente se houver doença renal associada; e (2) a elevação do PTH é o dado que separa o HPTP das outras causas de hipercalcemia. O candidato que não domina o raciocínio fisiopatológico pode ser atraído por alternativas como osteomalacia ou doença de Paget, que cursam com PTH elevado, mas com cálcio baixo ou normal, não hipercalcemia. Guarde a tríade: hipercalcemia + PTH elevado = hiperparatireoidismo primário (ou terciário, se DRC avançada) — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo secundário é uma resposta fisiológica à hipocalcemia (deficiência de vitamina D, doença renal crônica), portanto cursa com cálcio baixo ou normal-baixo, não hipercalcemia. O enunciado traz hipercalcemia, o que exclui essa hipótese. Além disso, a radiografia de ossos longos não é o exame de imagem mais indicado para investigar hiperparatireoidismo primário — ela pode mostrar sinais de osteíte fibrosa cística em casos avançados, mas não localiza o adenoma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hipoparatireoidismo é o oposto: há deficiência de PTH, cursando com hipocalcemia e hiperfosfatemia. O enunciado traz hipercalcemia e PTH elevado, o que contradiz frontalmente o diagnóstico. A densitometria óssea avalia a densidade mineral óssea e é útil para quantificar a perda óssea no hiperparatireoidismo, mas não é o exame de imagem mais indicado para a investigação diagnóstica inicial — a cintilografia com Sestamibi é superior para localizar a glândula hiperfuncionante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade hipercalcemia + hiperfosfatemia + PTH elevado é compatível com hiperparatireoidismo primário, e a cintilografia de paratireoides com Sestamibi é o exame de imagem mais indicado para localizar o adenoma (causa em ~80% dos casos) e planejar a paratireoidectomia. O PTH elevado na presença de hipercalcemia é o dado que fecha o diagnóstico, pois exclui as causas de hipercalcemia independentes do PTH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A osteomalacia é uma doença de mineralização óssea deficiente, geralmente por deficiência de vitamina D, cursando com hipocalcemia ou cálcio normal, hipofosfatemia e PTH elevado (secundário). O enunciado traz hipercalcemia, o que não se encaixa. A tomografia de abdome não é o exame de imagem indicado para investigar hiperparatireoidismo — a cintilografia com Sestamibi é o padrão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença de Paget óssea é um distúrbio de remodelação óssea excessiva e desorganizada, que pode cursar com hipercalcemia apenas em casos de imobilização prolongada, mas o PTH geralmente está normal ou baixo, não elevado. A ressonância magnética de coluna não é o exame de imagem indicado para investigar hiperparatireoidismo primário — a cintilografia com Sestamibi é o exame de escolha para localizar o adenoma.

Gabarito: letra C