Questão de Medicina — Patologia Clínica — Avança SP 2024

Hanseníase paucibacilar: esquema PQT-U e critérios de alta

Gabarito: letra E. No caso descrito — hanseníase paucibacilar (PB) — o esquema terapêutico padrão é rifampicina 600 mg mensal supervisionada e dapsona 100 mg diária, mantido por 6 doses mensais supervisionadas, com alta por cura ao completar as 6 doses, independentemente da evolução das lesões, conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da OMS. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que contrariam o protocolo vigente.

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, que acomete principalmente pele e nervos periféricos. A classificação operacional divide os casos em paucibacilares (PB) e multibacilares (MB), com base no número de lesões cutâneas e na baciloscopia. No caso do enunciado, o paciente apresenta lesão única hipocrômica anestésica, baciloscopia negativa e biópsia compatível com hanseníase tuberculoide — características típicas da forma PB. O espessamento do nervo ulnar ipsilateral é um achado comum na doença, decorrente do tropismo do bacilo pelos nervos periféricos.

O tratamento da hanseníase é feito com poliquimioterapia (PQT), padronizada e distribuída gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Desde 2018, a OMS recomenda um esquema único (PQT-U) com três medicamentos — rifampicina, clofazimina e dapsona — para todos os pacientes, independentemente da classificação operacional. No Brasil, esse esquema foi oficialmente adotado em 2021. A duração do tratamento é de 6 doses mensais supervisionadas para casos PB e 12 doses mensais para casos MB, com intervalo máximo de 9 e 18 meses, respectivamente.

O critério de alta por cura é baseado na conclusão das doses supervisionadas, e não na regressão completa das lesões. Isso porque a PQT tem eficácia comprovada na eliminação do bacilo, e as lesões cutâneas e neurológicas podem persistir ou melhorar gradualmente após o término do tratamento. Por isso, a alta é dada ao completar as 6 doses, com realização de exame dermatológico e avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física na 6ª dose.

A monitorização terapêutica inclui a avaliação mensal do paciente, com atenção a possíveis efeitos adversos dos medicamentos, como anemia hemolítica pela dapsona (especialmente em deficiência de G6PD), hepatotoxicidade pela rifampicina e reações hansênicas. No entanto, a conduta diante desses eventos segue protocolos específicos, que não incluem a extensão do tratamento ou a substituição permanente de medicamentos sem indicação precisa.

A pegadinha central desta questão está na confusão entre o critério de alta por cura e a evolução clínica das lesões. O candidato pode ser induzido a pensar que o tratamento deve ser estendido até a regressão completa das lesões, mas o protocolo estabelece que a alta é dada ao completar as doses supervisionadas, independentemente da evolução das lesões. Além disso, as alternativas incorretas trazem condutas que não são recomendadas pelo Ministério da Saúde, como a dosagem mensal de hemoglobina e metahemoglobina, a extensão do esquema em caso de reação tipo 1 e a substituição permanente da rifampicina por ofloxacino em caso de hepatotoxicidade.

Guarde a fronteira entre critério de alta (doses completas) e evolução clínica (regressão das lesões): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A avaliação do grau de incapacidade na alta medicamentosa é importante para o acompanhamento e reabilitação do paciente, mas não tem valor prognóstico superior à contagem de lesões cutâneas ativas para definição de necessidade de extensão do tratamento. O critério para extensão do tratamento é a classificação operacional (PB ou MB) e a conclusão das doses supervisionadas, não a avaliação do grau de incapacidade. A contagem de lesões é utilizada para classificar o caso em PB ou MB, mas a alta é definida pelo número de doses, não pela evolução das lesões.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem mensal de hemoglobina e metahemoglobina não é mandatória nos primeiros 3 meses de tratamento. Embora a dapsona possa causar anemia hemolítica, especialmente em pacientes com deficiência de G6PD, a monitorização laboratorial de rotina não inclui a dosagem mensal de hemoglobina e metahemoglobina. A avaliação clínica e a investigação de sintomas sugestivos de anemia são recomendadas, mas a dosagem laboratorial é indicada apenas em casos específicos, como suspeita de hemólise ou deficiência de G6PD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O desenvolvimento de lesões reacionais do tipo 1 (reação reversa) durante o tratamento não indica extensão do esquema PQT-PB. As reações hansênicas são episódios inflamatórios agudos que podem ocorrer durante ou após o tratamento, e são tratadas com corticosteroides (como prednisona) ou outros imunossupressores, mas não alteram a duração do esquema PQT. O tratamento da reação é feito em paralelo, e a PQT é mantida até a conclusão das doses previstas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ocorrência de hepatotoxicidade grau 2 (ALT/AST >3x LSN) não requer substituição permanente da rifampicina por ofloxacino. A conduta diante de hepatotoxicidade induzida por rifampicina envolve a avaliação da gravidade, a suspensão temporária do medicamento e a investigação de outras causas. A substituição por ofloxacino é considerada em situações especiais, como intolerância grave ou contraindicação à rifampicina, mas não é uma conduta padrão para hepatotoxicidade grau 2. O esquema ROM (rifampicina, ofloxacino e minociclina) é reservado para casos de difícil adesão ou intolerância múltipla, não para eventos adversos isolados.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esquema padrão para hanseníase paucibacilar é composto por rifampicina 600 mg mensal supervisionada e dapsona 100 mg diária, mantido por 6 doses mensais supervisionadas. A alta por cura é dada ao completar as 6 doses, independentemente da evolução das lesões, conforme as recomendações do Ministério da Saúde. Na 6ª dose, o paciente deve ser submetido a exame dermatológico e avaliações neurológicas simplificadas e do grau de incapacidade física, e receber alta por cura.

Gabarito: letra E