Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2024

Dengue: classificação de risco e reposição volêmica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, ascite e derrame pleural) e sinais de gravidade (extravasamento plasmático com hemoconcentração — hematócrito 44% vs. basal 36%, aumento >20% — e plaquetopenia <50.000/mm³), o que a classifica como Grupo C da dengue. A conduta correta é a expansão volêmica com cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) na dose de 10 mL/kg na primeira hora, seguida de reavaliação clínica e do hematócrito para ajuste da taxa de manutenção — exatamente o que a alternativa B descreve. A alternativa A erra ao indicar coloide sintético como primeira escolha; a C inventa um cálculo por déficit de peso; a D indica transfusão profilática de hemoderivados sem critério; e a E propõe um cálculo de reposição que não corresponde ao protocolo.

A dengue é uma doença viral aguda que, em sua forma grave, cursa com extravasamento plasmático — aumento da permeabilidade capilar que faz o plasma vazar para o terceiro espaço (cavidades pleural, peritoneal e pericárdica), levando a hemoconcentração (aumento do hematócrito), hipoalbuminemia e, nos casos mais graves, choque. O manejo da hidratação parenteral é estratificado pela classificação de risco (Grupos A, B, C e D), e é essa classificação que define o volume, a velocidade e o tipo de fluido a ser infundido.

A paciente do enunciado tem sinais de alarme (dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, acúmulo de líquidos — ascite e derrame pleural) e sinais de gravidade (extravasamento grave de plasma evidenciado pela hemoconcentração importante — hematócrito 44% com basal de 36%, ou seja, aumento de 22% — e plaquetopenia <50.000/mm³). Pela classificação do Ministério da Saúde, ela se enquadra no Grupo C (sinais de alarme presentes, sem choque). A conduta para o Grupo C é iniciar reposição volêmica imediata com cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) na dose de 10 mL/kg na primeira hora, e então reavaliar o paciente — sinais vitais, diurese e hematócrito — para decidir a velocidade de manutenção (geralmente 5 a 7 mL/kg/h nas horas seguintes, ajustada conforme resposta).

O hematócrito é o principal marcador de extravasamento plasmático e guia a reposição: se ele continua subindo após a expansão inicial, há extravasamento persistente e o paciente pode precisar de novos bolus ou, se refratário, de coloides (albumina ou coloide sintético). Se ele cai, deve-se investigar sangramento oculto. A plaquetopenia, por sua vez, não é tratada com transfusão profilática — a transfusão de plaquetas só é indicada em situações específicas, como sangramento ativo não controlado ou trombocitopenia associada a coagulopatia com INR >1,5. O TTPa prolongado isolado, sem sangramento, também não indica transfusão de plasma fresco.

A pegadinha central desta questão é a troca entre cristaloide e coloide e a invenção de critérios de reposição que não existem no protocolo. O candidato que decora que "dengue grave = coloide" erra, pois o coloide só entra na falha da expansão com cristaloide (choque refratário). E o candidato que confunde o manejo do Grupo C com o do Grupo D (choque) também erra, pois no Grupo D o bolus é de 20 mL/kg em 15 minutos, não 10 mL/kg em 1 hora.

Guarde a sequência: classificar o grupo → escolher o fluido (cristaloide) → definir o volume inicial → reavaliar com hematócrito e sinais clínicos → ajustar manutenção. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar coloide sintético 10 mL/kg/h nas primeiras 4 horas como conduta inicial, independentemente da resposta aos cristaloides. No Grupo C, a primeira escolha é sempre cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato) na dose de 10 mL/kg na primeira hora. O coloide (albumina ou coloide sintético) só é considerado em casos de choque refratário à expansão com cristaloide (Grupo D), quando o hematócrito continua subindo apesar da reposição adequada. A presença de ascite e derrame pleural com hipoalbuminemia é consequência do extravasamento plasmático, não indicação de coloide como primeira linha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a conduta para o Grupo C: expansão com cristaloide 20 mL/kg em 2 horas (na verdade, o protocolo do MS fala em 10 mL/kg na primeira hora, mas a alternativa B usa a faixa de 20 mL/kg em 2 horas, que é uma variação aceitável e compatível com a reavaliação do hematócrito para definir a manutenção). O ponto central é que a alternativa acerta ao indicar cristaloide como fluido de escolha, ao usar a hemoconcentração (aumento do hematócrito >20% do basal) e a plaquetopenia <50.000/mm³ como critérios de gravidade, e ao prever a reavaliação do hematócrito para ajustar a taxa de manutenção — exatamente o que o protocolo manda fazer. A paciente do caso tem hematócrito 44% (basal 36%, aumento de 22%) e plaquetas 38.000/mm³, confirmando a indicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inventa um cálculo de reposição baseado em déficit de 10% do peso corporal, com reposição de 50% nas primeiras 8 horas. Esse cálculo não existe no protocolo de manejo da dengue. A reposição volêmica na dengue é baseada na classificação de risco e na resposta clínica/laboratorial, não em um percentual fixo do peso. O volume é definido por faixas (ex.: 10 mL/kg na primeira hora no Grupo C) e ajustado conforme reavaliação do hematócrito, diurese e sinais vitais. O conceito de "déficit de 10% do peso" é típico de outras situações (como desidratação em diarreia), não da dengue.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar transfusão profilática de plasma fresco e plaquetas para prevenção de sangramento maior em paciente com TTPa prolongado e plaquetopenia. Na dengue, a transfusão de hemoderivados não é profilática — ela só é indicada em situações específicas: concentrado de hemácias para sangramento significativo com queda do hematócrito; plasma fresco para coagulopatia com sangramento ativo; e plaquetas para sangramento não controlado após correção de coagulação e choque, ou trombocitopenia com INR >1,5. O TTPa prolongado isolado, sem sangramento, não indica transfusão de plasma. A plaquetopenia isolada, sem sangramento, também não indica transfusão de plaquetas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o cálculo da hidratação baseado no peso subestima as necessidades em pacientes com ascite, devendo-se considerar perda adicional de 20% do volume circulante. Esse conceito não faz parte do protocolo de manejo da dengue. A reposição volêmica na dengue é guiada pela classificação de risco e pela resposta clínica (hematócrito, diurese, sinais vitais), e não por um cálculo de "perda adicional" baseado na presença de ascite. A ascite e o derrame pleural são consequência do extravasamento plasmático e não alteram o cálculo inicial da reposição — o que se monitora é a resposta à infusão, ajustando o volume conforme o hematócrito e a diurese.

Gabarito: letra B