Questão de Medicina — Patologia Clínica — Avança SP 2024

Hipertireoidismo primário: diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra B. No hipertireoidismo primário, a glândula tireoide produz hormônios em excesso de forma autônoma, o que suprime o TSH hipofisário por feedback negativo — logo, o padrão é TSH suprimido, T4 livre elevado e T3 livre elevado. Essa é a combinação clássica que confirma o diagnóstico de hipertireoidismo primário (tireoidiano).

O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide funciona como um termostato: quando os hormônios tireoidianos (T4 e T3) estão altos no sangue, a hipófise reduz a secreção de TSH; quando estão baixos, aumenta. No hipertireoidismo primário, a "falha" está na própria tireoide, que produz hormônios em excesso independentemente do comando central. O TSH, então, cai para valores suprimidos (geralmente < 0,2 mUI/L) por feedback negativo, enquanto T4 livre e T3 livre estão elevados. É exatamente essa combinação — TSH baixo com hormônios tireoidianos altos — que define o hipertireoidismo primário.

O raciocínio clínico começa pelo TSH: é o exame de triagem. Se o TSH está suprimido, solicita-se T4 livre e T3 livre para confirmar tireotoxicose e avaliar a gravidade. No hipertireoidismo primário manifesto, ambos estão elevados. Vale destacar que o T3 é o hormônio metabolicamente ativo e pode estar elevado mesmo quando o T4 livre ainda está normal (padrão de T3-toxicose), mas no quadro clássico de hipertireoidismo primário ambos estão elevados.

A distinção crucial é entre hipertireoidismo primário e secundário (hipofisário). No secundário, há um adenoma hipofisário secretor de TSH, que produz TSH em excesso de forma inadequada — o TSH está elevado ou inapropriadamente normal, acompanhado de T4 e T3 elevados. Essa é a rara exceção em que o TSH não está suprimido na tireotoxicose. Já no hipertireoidismo subclínico, o TSH está suprimido, mas T4 livre e T3 livre estão normais — é uma forma mais leve, muitas vezes assintomática.

A pegadinha da banca está em inverter o TSH: trocar "suprimido" por "elevado". O candidato que decora "TSH baixo" sem entender o mecanismo de feedback pode cair na alternativa A, que traz TSH elevado com T4 e T3 elevados — um padrão que não existe no hipertireoidismo primário (seria sugestivo de adenoma hipofisário secretor de TSH, mas mesmo assim o TSH não estaria "elevado" no sentido de resposta adequada).

Guarde o par: TSH suprimido + T4 livre e T3 livre elevados = hipertireoidismo primário. É esse padrão que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma TSH elevado, T4 livre elevado e T3 livre elevado. O erro está no TSH: no hipertireoidismo primário, o TSH está suprimido, não elevado. TSH elevado com hormônios tireoidianos elevados sugere um adenoma hipofisário secretor de TSH (hipertireoidismo secundário), condição rara em que o TSH é produzido de forma inadequada e refratária ao feedback negativo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

TSH suprimido, T4 livre elevado e T3 livre elevado. É o padrão clássico do hipertireoidismo primário: a tireoide hiperfuncionante produz T4 e T3 em excesso, que por feedback negativo suprimem o TSH hipofisário. Essa combinação confirma o diagnóstico de hipertireoidismo primário manifesto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

TSH suprimido, T4 livre normal e T3 livre elevado. Esse padrão corresponde à T3-toxicose, uma variante do hipertireoidismo em que apenas o T3 está elevado, com T4 livre normal. Embora seja uma forma de hipertireoidismo, não é o padrão clássico que confirma o diagnóstico no quadro descrito — a alternativa B, com T4 livre também elevado, é a resposta mais completa e correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

TSH elevado, T4 livre normal e T3 livre elevado. O TSH elevado com T4 livre normal não é compatível com hipertireoidismo primário. TSH elevado indica hipotireoidismo primário (em que T4 e T3 estão baixos) ou, raramente, adenoma hipofisário secretor de TSH. A combinação apresentada não corresponde a nenhum padrão clínico clássico de disfunção tireoidiana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

TSH normal, T4 livre elevado e T3 livre normal. TSH normal praticamente exclui hipertireoidismo — níveis de TSH dentro da referência afastam o diagnóstico, pois o feedback negativo deveria suprimir o TSH se os hormônios tireoidianos estivessem elevados. Além disso, T3 livre normal com T4 livre elevado não é um padrão típico de hipertireoidismo primário.

Gabarito: letra B