Placenta Acreta: Diagnóstico e Conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico e de imagem descrito — placenta prévia total em paciente com duas cesarianas anteriores, associado a lacunas vasculares, interface placenta-miométrio irregular e abaulamento focal em direção à serosa — é altamente sugestivo de placenta acreta (espectro de placenta acreta, PAS). A conduta inicial apropriada é o encaminhamento para centro terciário e o planejamento de histerectomia cesariana entre 34 e 35 semanas, conforme as diretrizes obstétricas atuais.
O espectro de placenta acreta (PAS) é uma condição grave em que a placenta se adere ou invade o miométrio de forma anormal. A classificação é feita com base na profundidade da invasão: acreta (aderência ao miométrio sem invasão), increta (invasão do miométrio) e percreta (invasão até a serosa ou órgãos adjacentes). O principal fator de risco é a cicatriz uterina prévia, especialmente de cesarianas, associada à placenta prévia. A placenta prévia total, que cobre o orifício interno do colo, em uma paciente com duas cesarianas anteriores, é o cenário clássico de PAS.
Os achados de imagem são fundamentais para o diagnóstico. Na ultrassonografia, a presença de múltiplas lacunas vasculares na interface placenta-miométrio, a redução da espessura do segmento uterino inferior e o fluxo lacunar turbulento são sinais clássicos de PAS. Na ressonância magnética, a irregularidade da interface placenta-miométrio, o tecido placentário heterogêneo com lacunas hipointensas em T2 e o abaulamento focal da placenta em direção à serosa reforçam o diagnóstico. A ausência de invasão da bexiga sugere que a invasão não é percreta, mas a presença de abaulamento focal em direção à serosa indica que a invasão pode ser mais profunda que uma simples acreta, embora o diagnóstico mais provável, considerando o conjunto de achados, seja o de placenta acreta (ou espectro de PAS sem invasão de órgãos vizinhos).
A conduta inicial em uma paciente com suspeita de PAS, clinicamente estável e sem sangramento, é o encaminhamento para um centro de referência terciário, onde haja equipe multidisciplinar experiente (obstetra, cirurgião, urologista, anestesiologista, banco de sangue) e estrutura para o manejo de hemorragia maciça. O planejamento da cesariana deve ser feito de forma eletiva, idealmente entre 34 e 35 semanas, após a administração de corticosteroides para maturação pulmonar fetal, se necessário. A histerectomia cesariana é frequentemente necessária, pois a tentativa de remoção manual da placenta pode levar a sangramento incontrolável. A conduta expectante até 39 semanas ou a indução do parto vaginal são contraindicadas, pois o risco de hemorragia grave é iminente.
A principal pegadinha desta questão é a distinção entre os tipos de PAS e a conduta adequada. A banca explora a confusão entre acreta, increta e percreta, e entre a conduta expectante e a intervenção planejada. É crucial lembrar que, mesmo sem sangramento ativo, a PAS é uma condição de alto risco que exige planejamento cirúrgico em centro terciário, e não vigilância ambulatorial ou parto vaginal.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico de placenta prévia total está correto, mas a conduta de cesariana eletiva com 37 semanas é inadequada. Em casos de PAS, o parto deve ser planejado mais precocemente, entre 34 e 35 semanas, para evitar o risco de trabalho de parto e hemorragia. Além disso, a alternativa ignora os sinais de PAS, que são evidentes nos exames de imagem.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O diagnóstico de placenta acreta é o mais provável, considerando os achados de imagem (lacunas vasculares, irregularidade da interface, abaulamento focal sem invasão da bexiga). A conduta de encaminhar para centro terciário e planejar histerectomia cesariana com 34–35 semanas é a mais apropriada, pois permite o manejo multidisciplinar e reduz a morbimortalidade materna e fetal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diagnóstico de placenta percreta é possível, mas não é o mais provável, pois a ressonância magnética não demonstra invasão da bexiga ou de outros órgãos. A conduta de resolução imediata com histerectomia total de urgência é inadequada, pois a paciente está estável e sem sangramento, e a cirurgia de urgência aumenta o risco de complicações. O planejamento eletivo é preferível.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O diagnóstico de placenta acreta está correto, mas a conduta de indução de parto vaginal é gravemente inadequada. Em casos de PAS, o parto vaginal é contraindicado devido ao alto risco de hemorragia grave e impossibilidade de remoção placentária. A cesariana com histerectomia é o tratamento de escolha.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O diagnóstico de placenta prévia total com invasão focal é impreciso, pois a invasão focal não é um termo padrão e os achados sugerem PAS. A conduta de vigilância ambulatorial até 39 semanas é totalmente inadequada, pois o risco de hemorragia e complicações é iminente, e o parto deve ser planejado em centro terciário entre 34 e 35 semanas.
Gabarito: letra B