Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Infecção puerperal com retenção de restos ovulares

Gabarito: letra E. O quadro é de retenção de restos placentários infectados, e a conduta inicial mais apropriada é antibioticoterapia intravenosa associada à histeroscopia terapêutica para esvaziamento da cavidade uterina. O diagnóstico é sustentado pela tríade clássica: febre, útero subinvoluído e doloroso com loquiação purulenta, além da ultrassonografia mostrando material ecogênico intracavitário — e a conduta combina o controle da infecção com a remoção do foco.

A infecção puerperal é uma das principais causas de morbimortalidade materna no pós-parto, e a retenção de restos ovulares é um dos fatores de risco mais importantes para o seu desenvolvimento. Quando o tecido placentário permanece na cavidade uterina, ele se torna um excelente meio de cultura para bactérias ascendentes, levando à endometrite ou endomiometrite. O quadro clínico típico inclui febre, dor abdominal, sangramento vaginal, útero aumentado e doloroso, e loquiação fétida ou purulenta. A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de primeira linha para confirmar a suspeita, identificando material ecogênico no interior da cavidade.

A conduta inicial diante de restos ovulares infectados envolve duas frentes simultâneas: o início imediato de antibióticos de amplo espectro por via intravenosa, para controlar a infecção, e a remoção do tecido retido, que é o foco da infecção. A histeroscopia terapêutica é o método preferido para essa remoção, pois permite visualização direta da cavidade e esvaziamento dirigido, com menor risco de perfuração e maior chance de remoção completa. A curetagem uterina, embora historicamente utilizada, tem sido substituída pela histeroscopia em muitos serviços por ser mais segura e precisa.

A principal distinção que precisa ser feita é entre a retenção de restos ovulares simples e a infecção puerperal complicada. Na retenção simples, o tratamento pode ser apenas a remoção do tecido, muitas vezes com curetagem ou histeroscopia. Já na infecção estabelecida, como no caso da paciente, a antibioticoterapia é obrigatória e deve ser iniciada antes ou concomitantemente à remoção. A histerectomia puerperal é reservada para casos graves, como necrose uterina, abscesso ou falha do tratamento conservador — não é a conduta inicial. Da mesma forma, a drenagem cirúrgica de abscesso pélvico só se aplica quando há coleção purulenta identificada, o que não é o caso descrito.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a histeroscopia é terapêutica, e não apenas diagnóstica. A alternativa A menciona "histeroscopia diagnóstica", o que seria insuficiente para tratar a retenção. A alternativa E, por sua vez, acerta ao indicar a histeroscopia terapêutica, que é o procedimento que remove o tecido retido. Além disso, a alternativa C sugere apenas "observação clínica", o que é inadequado diante de um quadro infeccioso com restos retidos — a remoção do foco é essencial. A alternativa D propõe histerectomia puerperal, um procedimento radical demais para a conduta inicial. E a alternativa B fala em abscesso pélvico, que não é o diagnóstico mais provável, pois a ultrassonografia não mostra coleção.

Guarde a sequência lógica: diagnóstico de retenção de restos infectados → antibioticoterapia intravenosa + remoção do tecido por histeroscopia terapêutica. É essa combinação que resolve o caso, e é exatamente o que a alternativa E propõe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em "histeroscopia diagnóstica". A histeroscopia diagnóstica apenas visualiza a cavidade, sem remover o tecido retido. Em um quadro de restos ovulares infectados, a remoção é essencial para eliminar o foco infeccioso. A conduta correta seria a histeroscopia terapêutica, que permite o esvaziamento dirigido da cavidade uterina. Além disso, a ordem "histeroscopia seguida de antibióticos" está invertida — a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente, antes ou concomitantemente ao procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de "abscesso pélvico" não é o mais provável. A ultrassonografia mostra material ecogênico na cavidade uterina, sugestivo de restos ovulares, e não uma coleção purulenta pélvica. A drenagem cirúrgica de abscesso seria indicada apenas se houvesse confirmação de abscesso, o que não é o caso. A conduta correta é a remoção dos restos por histeroscopia terapêutica, não a drenagem de um abscesso inexistente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao mencionar "endometrite", mas erra ao sugerir "observação clínica" como conduta. Diante de restos ovulares retidos e infectados, a simples observação não é suficiente — a remoção do tecido é fundamental para controlar a infecção. A conduta correta é antibioticoterapia intravenosa associada à histeroscopia terapêutica para esvaziamento da cavidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A histerectomia puerperal é um procedimento radical, reservado para casos graves como necrose uterina, abscesso ou falha do tratamento conservador. Não é a conduta inicial para retenção de restos placentários infectados. O tratamento de primeira linha é a antibioticoterapia associada à remoção do tecido por histeroscopia terapêutica, que é menos invasiva e preserva o útero.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao diagnosticar "retenção de restos placentários infectados" e ao indicar "antibioticoterapia intravenosa e histeroscopia terapêutica". A antibioticoterapia controla a infecção sistêmica, enquanto a histeroscopia terapêutica remove o tecido retido, eliminando o foco infeccioso. Essa combinação é a conduta inicial mais apropriada para o caso.

Gabarito: letra E