Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Toxoplasmose na gestação: interpretação sorológica e conduta

Gabarito: letra A. A paciente apresenta IgM e IgG reagentes com baixa avidez de IgG (30%), o que indica infecção recente (adquirida nos últimos 3-4 meses). A conduta apropriada é iniciar espiramicina imediatamente para reduzir o risco de transmissão vertical, enquanto se investiga a infecção fetal (com amniocentese e PCR, se indicado). A espiramicina é a droga de escolha na gestação antes de 18 semanas ou enquanto não se confirma a infecção fetal, pois não atravessa a placenta em níveis adequados e atua apenas na prevenção da passagem materno-fetal do parasita.

A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Na gestação, a preocupação central é a transmissão vertical, que pode causar danos fetais graves, como coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas. O risco de transmissão aumenta com a idade gestacional (é baixo no 1º trimestre e alto no 3º), mas a gravidade da doença fetal é inversamente proporcional: infecções precoces causam quadros mais graves. Por isso, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato são fundamentais.

A sorologia (IgM e IgG) é a base do diagnóstico. A interpretação combinada dos resultados é essencial:

O teste de avidez de IgG é o exame que diferencia infecção recente de infecção passada. A avidez mede a força de ligação entre o antígeno e o anticorpo: quanto mais tempo passou desde a infecção, maior a avidez. Valores baixos (< 30%) indicam infecção recente (nos últimos 3-4 meses), enquanto valores altos (> 60%) indicam infecção antiga. No caso da paciente, a avidez de 30% confirma infecção recente, mesmo com IgG em títulos elevados.

A conduta diante de infecção recente na gestação depende da idade gestacional e da confirmação ou não de infecção fetal:

• Antes de 18 semanas ou sem confirmação de infecção fetal: usar espiramicina (macrolídeo) para prevenir a transmissão materno-fetal. A espiramicina não atravessa a placenta em níveis adequados, portanto não trata o feto já infectado, mas reduz o risco de transmissão.

• Após 18 semanas ou com infecção fetal confirmada (por amniocentese com PCR): usar pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico, que atingem níveis terapêuticos no feto e tratam a infecção congênita.

A amniocentese com PCR para Toxoplasma gondii é o método para diagnosticar a infecção fetal. Deve ser realizada após 18 semanas de gestação, respeitando um intervalo mínimo de 4 semanas após a suspeita de soroconversão materna, para evitar resultados falso-negativos. A ultrassonografia morfológica pode mostrar sinais de infecção fetal (hidrocefalia, calcificações, ascite), mas sua ausência não exclui a infecção.

A pegadinha desta questão está na interpretação da avidez de IgG. A banca tenta confundir o candidato ao apresentar IgG em títulos elevados, o que pode sugerir infecção crônica. No entanto, a avidez baixa (30%) é o dado decisivo que indica infecção recente. Além disso, a alternativa B propõe iniciar pirimetamina e sulfadiazina imediatamente, o que é incorreto, pois essa associação é reservada para infecção fetal confirmada ou após 18 semanas. A espiramicina é a primeira escolha na gestação, especialmente antes de 18 semanas, como no caso da paciente (22 semanas, mas sem confirmação de infecção fetal).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque a avidez de IgG de 30% é baixa, indicando infecção recente. A conduta apropriada é iniciar espiramicina imediatamente para profilaxia da transmissão fetal, enquanto se aguarda o diagnóstico de infecção fetal (por amniocentese com PCR, se indicada). A espiramicina é a droga de escolha na gestação antes de 18 semanas ou enquanto não se confirma a infecção fetal, pois não atravessa a placenta em níveis adequados e atua apenas na prevenção da passagem materno-fetal do parasita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe iniciar pirimetamina e sulfadiazina imediatamente, o que é incorreto. Essa associação é reservada para infecção fetal confirmada (por amniocentese com PCR) ou para gestações com mais de 18 semanas e alto risco de transmissão. No caso da paciente, com 22 semanas, mas sem confirmação de infecção fetal, a conduta inicial deve ser espiramicina. Além disso, a amniocentese não deve ser realizada imediatamente; é necessário aguardar um intervalo mínimo de 4 semanas após a suspeita de soroconversão para evitar resultados falso-negativos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se trata de infecção crônica com alta avidez de IgG, o que é falso. A avidez de 30% é baixa, indicando infecção recente. A infecção crônica seria caracterizada por avidez alta (geralmente > 60%). Portanto, a conduta de "sem necessidade de tratamento adicional" é incorreta, pois a paciente necessita de tratamento com espiramicina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa também classifica a infecção como crônica, o que é incorreto pela avidez baixa. Além disso, a conduta de "realizar ultrassonografia mensal para monitoramento fetal" é insuficiente, pois a paciente necessita de tratamento com espiramicina para prevenir a transmissão vertical. O monitoramento ultrassonográfico é complementar, mas não substitui o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa propõe "realizar monitoramento sorológico semanal antes de iniciar tratamento", o que é incorreto. Diante de sorologia compatível com infecção recente (IgM e IgG reagentes com avidez baixa), o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar monitoramento sorológico. O monitoramento sorológico semanal não é a conduta recomendada e atrasaria o início da profilaxia, aumentando o risco de transmissão fetal.

Gabarito: letra A