Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Distocia de ombro: sequência de manobras de resolução

Gabarito: letra B. Na distocia de ombro, a sequência inicialmente recomendada é a manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas maternas), seguida de pressão suprapúbica (manobra de Rubin), rotação de Wood e extração do braço posterior (manobra de Jacquemier). A alternativa B espelha exatamente essa ordem, que é a conduta obstétrica consagrada para a resolução do quadro.

A distocia de ombro é uma emergência obstétrica caracterizada pela impactação do ombro fetal anterior após a saída da cabeça, impedindo o desprendimento do restante do corpo. O diagnóstico é clínico e se baseia na dificuldade de liberação dos ombros após o parto cefálico, frequentemente associada ao sinal da tartaruga (retração da cabeça fetal contra o períneo) e ao não progresso do desprendimento após 1 minuto. Fatores de risco incluem macrossomia fetal (peso > 4 kg), diabetes materno, obesidade e trabalho de parto prolongado, como no caso da paciente, cujo recém-nascido pesa 4,5 kg.

O princípio fundamental do manejo é evitar manobras que possam causar dano neurológico fetal, especialmente a tração excessiva da cabeça e a pressão fundal, que podem agravar a impactação e provocar lesão do plexo braquial. A sequência de manobras segue uma lógica progressiva: primeiro, manobras que ampliam o canal de parto e reduzem a resistência; depois, manobras que rotacionam e desimpactam os ombros; e, por fim, manobras mais invasivas, como a extração do braço posterior.

A manobra de McRoberts é a primeira linha de tratamento e consiste na hiperflexão e abdução das coxas da gestante, o que retifica a lordose lombar e amplia o estreito obstétrico, facilitando a liberação do ombro impactado. A pressão suprapúbica (manobra de Rubin) é aplicada de forma contínua e vigorosa sobre o ombro fetal anterior, direcionando a rotação do diâmetro bisacromial para o diâmetro oblíquo, mais amplo. A rotação de Wood consiste em rodar o dorso fetal em 180º, de modo que o ombro impactado se desloque para a concavidade sacra, permitindo a liberação. A extração do braço posterior (manobra de Jacquemier) envolve a introdução da mão do obstetra no canal de parto, pelo dorso fetal, para alcançar o antebraço posterior e deslizá-lo pela face anterior do tórax, reduzindo o diâmetro bisacromial e liberando o ombro anterior.

A alternativa B é a única que apresenta a sequência correta e completa das manobras, na ordem em que devem ser realizadas. As demais alternativas contêm erros conceituais graves, como a realização de tração máxima da cabeça, pressão fundal ou cesárea de urgência como primeira conduta, que são contraindicadas e podem agravar o quadro. A episiotomia ampla, embora possa ser realizada como medida adjuvante, não é a manobra inicial e não resolve a impactação por si só.

Guarde a sequência: McRoberts → pressão suprapúbica → rotação de Wood → extração do braço posterior. É exatamente essa ordem que a banca cobra e que a alternativa B apresenta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A sugere "episiotomia ampla, tração máxima da cabeça, rotação interna dos ombros". O erro está na "tração máxima da cabeça", que é contraindicada na distocia de ombro, pois pode causar lesão do plexo braquial e agravar a impactação. A episiotomia ampla pode ser realizada como medida adjuvante, mas não é a manobra inicial, e a rotação interna dos ombros não é a manobra de primeira escolha. A sequência correta começa com McRoberts e pressão suprapúbica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa B apresenta a sequência correta: manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas), pressão suprapúbica (manobra de Rubin), rotação de Wood (rotação do dorso fetal em 180º) e extração do braço posterior (manobra de Jacquemier). Essa é a ordem consagrada na obstetrícia para a resolução da distocia de ombro, seguindo a lógica de ampliar o canal de parto, desimpactar os ombros e reduzir o diâmetro bisacromial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C sugere "pressão fundal, tração da cabeça, manobra de Rubin, episiotomia". A pressão fundal é contraindicada na distocia de ombro, pois pode agravar a impactação e causar lesões fetais graves. A tração da cabeça também é contraindicada. A manobra de Rubin (pressão suprapúbica) é correta, mas não deve ser precedida por manobras contraindicadas, e a episiotomia não é a manobra final da sequência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D sugere "tração da cabeça para baixo, episiotomia, manobra de Gaskin, rotação de Wood". A tração da cabeça para baixo é contraindicada, pois pode causar lesão do plexo braquial. A manobra de Gaskin (posição de quatro apoios) é uma opção válida, mas não é a primeira manobra da sequência, e a rotação de Wood não deve ser realizada antes das manobras iniciais de McRoberts e pressão suprapúbica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E sugere "cesárea de urgência após falha na tração da cabeça fetal". A cesárea de urgência não é a conduta inicial na distocia de ombro, pois o feto já está com a cabeça exteriorizada e o parto deve ser resolvido por via vaginal. A tração da cabeça é contraindicada, e a cesárea só é considerada em casos extremos, como na manobra de Zavanelli, quando há falha de todas as manobras vaginais e o feto é recolocado para cesárea, o que é raro e não é a primeira opção.

Gabarito: letra B