Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU): tipos e diagnóstico

Gabarito: letra B. O caso descreve feto com peso abaixo do percentil 5, líquido amniótico normal e artéria umbilical com índice de pulsatilidade (IP) aumentado — a tríade clássica da RCIU tipo 2 (assimétrica, por insuficiência placentária), em que o Doppler alterado indica comprometimento da perfusão fetal, mas o líquido ainda se mantém normal. A distinção entre os tipos 1 e 2 da RCIU é o coração desta questão, e ela se resolve pela associação entre o Doppler da artéria umbilical e o volume de líquido amniótico.

A restrição de crescimento intrauterino (RCIU) é definida como a condição em que o feto não atinge o potencial de crescimento esperado, geralmente diagnosticada quando o peso fetal estimado está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. No caso, o peso está abaixo do percentil 5, o que reforça a gravidade. A RCIU é classificada em dois grandes tipos, com base na cronologia e na fisiopatologia:

• RCIU tipo 1 (simétrica ou proporcional): ocorre precocemente, geralmente antes de 28 semanas, e acomete todos os parâmetros fetais (CC, CA, CF) de forma uniforme. As causas mais comuns são intrínsecas ao feto: cromossomopatias, infecções congênitas (TORCH), malformações e exposição a teratógenos. O Doppler da artéria umbilical costuma estar normal, pois a etiologia não é primariamente vascular-placentária.

• RCIU tipo 2 (assimétrica ou desproporcional): ocorre mais tardiamente, após 28 semanas, e poupa o crescimento do crânio (CC), comprometendo preferencialmente o abdome (CA) e os membros. A causa é a insuficiência placentária, que reduz a oferta de nutrientes e oxigênio ao feto. O Doppler da artéria umbilical mostra IP aumentado (ou ausência/diástole reversa em casos graves), e o líquido amniótico pode estar normal ou diminuído (oligoidrâmnio), dependendo da gravidade e da evolução.

A artéria umbilical é o vaso que reflete a resistência vascular placentária. Quando o IP está aumentado, há maior resistência ao fluxo sanguíneo, indicando insuficiência placentária. Esse é o marcador que diferencia o tipo 2 do tipo 1. No tipo 1, o Doppler é normal porque a causa não é placentária. No tipo 2, o Doppler alterado é a assinatura da doença.

O líquido amniótico, por sua vez, é produzido principalmente pela urina fetal. Na insuficiência placentária, há redistribuição do fluxo sanguíneo fetal para órgãos nobres (cérebro, coração e adrenais), com redução da perfusão renal e, consequentemente, da diurese. Isso leva à diminuição do líquido amniótico. No entanto, a redução do líquido pode ser tardia, e o caso apresentado mostra líquido amniótico normal, o que não exclui a RCIU tipo 2 — apenas indica que a oligúria fetal ainda não se manifestou. A alternativa C (oligoidrâmnio associado a RCIU) seria correta se o líquido estivesse diminuído, o que não é o caso.

A alternativa D (restrição de crescimento idiopática) é um diagnóstico de exclusão, quando não se encontra causa para a RCIU. No caso, há uma causa identificável: a insuficiência placentária, evidenciada pelo Doppler alterado. A alternativa E (insuficiência placentária com risco de hidropisia fetal) mistura conceitos: a hidropisia fetal é uma condição caracterizada por acúmulo de líquido em serosas e edema, geralmente associada a anemia fetal, infecções ou malformações — não é consequência direta da RCIU tipo 2, e não há dados no enunciado que sugiram hidropisia.

A pegadinha desta questão está em associar o Doppler alterado apenas a casos com oligoidrâmnio. O candidato pode pensar que, por o líquido estar normal, não poderia ser RCIU tipo 2. Mas o tipo 2 pode cursar com líquido normal nas fases iniciais, e o Doppler alterado é o achado que fecha o diagnóstico. A banca explora exatamente essa confusão entre a gravidade da insuficiência placentária e o volume de líquido amniótico.

Guarde o critério decisivo: RCIU tipo 1 = Doppler normal + simetria; RCIU tipo 2 = Doppler alterado + assimetria (com líquido normal ou diminuído). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A RCIU tipo 1 (simétrica) é caracterizada por Doppler da artéria umbilical normal, pois a causa é intrínseca ao feto (cromossomopatias, infecções), e não placentária. O enunciado traz IP aumentado, o que afasta o tipo 1. Além disso, o tipo 1 acomete todos os parâmetros de forma uniforme, enquanto o caso sugere assimetria (peso abaixo do percentil 5 com líquido normal).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A RCIU tipo 2 (assimétrica) é causada por insuficiência placentária, que se manifesta no Doppler da artéria umbilical com IP aumentado. O líquido amniótico pode estar normal nas fases iniciais, como no caso, antes de evoluir para oligoidrâmnio. O peso abaixo do percentil 5 confirma a restrição, e o Doppler alterado fecha o diagnóstico de tipo 2.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O oligoidrâmnio é definido pela redução do líquido amniótico (índice de líquido amniótico < 5 cm ou bolsão máximo < 2 cm). O enunciado afirma explicitamente que o líquido amniótico está normal, o que exclui essa alternativa. O oligoidrâmnio pode ser uma complicação tardia da RCIU tipo 2, mas não está presente no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A restrição de crescimento idiopática é um diagnóstico de exclusão, aplicado quando não se identifica causa para a RCIU. No caso, há uma causa clara: a insuficiência placentária, evidenciada pelo IP aumentado na artéria umbilical. Portanto, não se pode classificar como idiopática.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidropisia fetal é caracterizada por acúmulo de líquido em cavidades serosas (ascite, derrame pleural, pericárdico) e edema subcutâneo, geralmente associada a anemia fetal grave, infecções ou malformações. Não há nenhum dado no enunciado que sugira hidropisia, e a insuficiência placentária isolada não causa hidropisia. A alternativa mistura conceitos de forma incorreta.

Gabarito: letra B