Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Doença Trofoblástica Gestacional: Mola Hidatiforme

Gabarito: letra E. O quadro clínico — sangramento irregular, útero maior que o esperado para a idade gestacional, imagem ultrassonográfica em "flocos de neve", ausência de embrião e beta-hCG extremamente elevado (250.000 mUI/mL) — é clássico de mola hidatiforme completa, e a conduta inicial é a evacuação uterina por aspiração a vácuo. O diagnóstico diferencial entre mola completa e parcial, e o tratamento correto, são o cerne da questão.

A doença trofoblástica gestacional (DTG) compreende um espectro de condições que vão desde a mola hidatiforme (benigna) até o coriocarcinoma (maligno). A mola hidatiforme é uma gestação anormal, sem embrião viável, em que há proliferação do trofoblasto (tecido que daria origem à placenta) e degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, formando vesículas que lembram "cachos de uva" ou, na ultrassonografia, o aspecto de "flocos de neve" ou "tempestade de neve".

Existem dois tipos principais: a mola completa, em que todo o material genético é de origem paterna (geralmente 46,XX), não há embrião nem tecido fetal, e o risco de malignização é maior; e a mola parcial, em que há material genético materno e paterno (geralmente triploide), podendo haver algum tecido fetal, e o risco de malignização é menor. A distinção é importante porque o prognóstico e o seguimento diferem.

O diagnóstico é feito pela combinação de achados clínicos, ultrassonográficos e laboratoriais. Na mola completa, o útero costuma ser maior que o esperado para a idade gestacional, o beta-hCG é extremamente elevado (frequentemente acima de 100.000 mUI/mL), e a ultrassonografia mostra a imagem característica de "flocos de neve", sem embrião. Na mola parcial, o útero pode ser menor ou compatível com a idade gestacional, o beta-hCG é menos elevado, e pode haver algum tecido fetal.

O tratamento da mola hidatiforme, tanto completa quanto parcial, é a evacuação uterina, preferencialmente por aspiração a vácuo, seguida de curetagem uterina. A quimioterapia (metotrexato) é reservada para os casos de doença trofoblástica maligna (mola invasora, coriocarcinoma), e a radioterapia não tem papel no tratamento inicial da mola. Após a evacuação, é essencial o acompanhamento com dosagens seriadas de beta-hCG até sua negativação, para detectar precocemente a persistência da doença.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, diferenciar mola completa de parcial — o quadro descrito (útero muito aumentado, beta-hCG muito alto, ausência de embrião) é típico de mola completa, não parcial; segundo, saber que a conduta inicial é a evacuação uterina, e não quimioterapia ou radioterapia, que são reservadas para os casos malignos. Guarde essa sequência: diagnóstico → evacuação → seguimento com beta-hCG.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a conduta inclui radioterapia. A radioterapia não tem papel no tratamento inicial da mola hidatiforme; ela é utilizada, em casos selecionados, no tratamento de metástases de coriocarcinoma, não na mola. Além disso, o diagnóstico de mola parcial não se encaixa no quadro, que é de mola completa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar coriocarcinoma. O coriocarcinoma é uma neoplasia maligna do trofoblasto, que pode ocorrer após uma mola, mas o quadro descrito — útero aumentado, imagem em "flocos de neve", beta-hCG muito alto — é de mola hidatiforme, não de coriocarcinoma. Além disso, a conduta de iniciar quimioterapia sem evacuação uterina é incorreta para a mola.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar metotrexato imediatamente. O metotrexato é um quimioterápico usado no tratamento da doença trofoblástica maligna (mola invasora, coriocarcinoma), não na mola hidatiforme não complicada. A conduta inicial na mola é a evacuação uterina, não a quimioterapia. O diagnóstico de mola completa está correto, mas o tratamento não.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao indicar acompanhamento clínico e ultrassonografia seriada como conduta inicial. A mola hidatiforme, mesmo a parcial, deve ser evacuada, pois há risco de sangramento, complicações e malignização. O acompanhamento clínico isolado não é a conduta adequada; a evacuação uterina é o primeiro passo, seguida de vigilância com beta-hCG.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. O quadro clínico é de mola hidatiforme completa: útero maior que o esperado, beta-hCG muito elevado, imagem em "flocos de neve" e ausência de embrião. A conduta inicial é a evacuação uterina com aspiração a vácuo, que é o método de escolha para esvaziar o útero na mola hidatiforme, seguida de curetagem para garantir a remoção completa do tecido trofoblástico.

Gabarito: letra E