Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Hemorragia na segunda metade da gestação: placenta prévia

Gabarito: letra A. Em gestante com placenta prévia total e sangramento vaginal moderado, sem instabilidade hemodinâmica e com feto reativo, o manejo adequado é a internação hospitalar para monitoramento clínico e ultrassonográfico, com conduta expectante até a viabilidade fetal ou até que haja indicação de interrupção (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia — FEBRASGO). A resolução imediata por cesariana só se justifica em sangramento volumoso, instabilidade materna ou sofrimento fetal — situações ausentes no caso.

A placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo uterino, total ou parcialmente, após a 28ª semana. É uma das principais causas de sangramento indolor na segunda metade da gestação. O diagnóstico é feito por ultrassonografia, e o quadro clínico clássico é o sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, em gestante sem contrações uterinas — exatamente o que a paciente do enunciado apresenta.

O manejo depende de dois fatores: a idade gestacional e a gravidade do sangramento. Antes da viabilidade fetal (geralmente considerada a partir de 24 semanas, com maiores taxas de sobrevida após 26–28 semanas), a conduta é conservadora, com internação e vigilância. Entre 34 e 36 semanas, pode-se programar a interrupção eletiva. A cesariana é a via de parto obrigatória na placenta prévia total, mas não é uma emergência imediata se a paciente está estável e o feto não está comprometido.

Neste caso, a paciente tem 32 semanas, sangramento moderado, PA normal, sem sinais de choque e FC fetal de 145 bpm (normal: 110–160 bpm). Não há indicação de parto imediato. A conduta expectante com internação permite: vigilância materna (sinais vitais, sangramento, hemoglobina), vigilância fetal (cardiotocografia, perfil biofísico) e administração de corticosteroides para maturação pulmonar fetal, caso haja risco de parto prematuro. O repouso em domicílio não é seguro, pois o sangramento pode se repetir ou se intensificar subitamente, colocando em risco a vida materna e fetal.

A distinção crucial é entre conduta expectante (indicada quando há estabilidade materna e fetal) e resolução imediata (indicada em hemorragia grave, instabilidade hemodinâmica, sofrimento fetal ou trabalho de parto). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que associa "placenta prévia total" a "cesariana imediata" erra, pois a cesariana é a via de parto, mas o momento da interrupção depende da estabilidade clínica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A internação hospitalar com monitoramento clínico e ultrassonográfico é a conduta recomendada para placenta prévia com sangramento moderado em gestação pré-termo (32 semanas), com mãe e feto estáveis. Permite vigilância contínua, administração de corticosteroides para maturação pulmonar e intervenção imediata se houver deterioração. É a conduta expectante, que visa prolongar a gestação até próximo do termo, reduzindo a morbimortalidade neonatal por prematuridade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A indução do parto por via vaginal é contraindicada na placenta prévia total, pois a placenta obstrui o canal de parto, e a tentativa de parto vaginal pode causar hemorragia catastrófica. A via de parto obrigatória é a cesariana. Além disso, não há indicação de interrupção imediata neste caso, pois a paciente está estável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A administração de tocolíticos e alta com repouso absoluto em domicílio é inadequada. Os tocolíticos são usados apenas se houver contrações uterinas (o que não ocorre no caso — o sangramento é indolor, sem trabalho de parto). O repouso em domicílio não é seguro, pois o sangramento pode se repetir ou se intensificar subitamente, exigindo intervenção de emergência. A internação é necessária para vigilância materna e fetal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A resolução imediata por cesariana não é indicada neste momento. A paciente está hemodinamicamente estável (PA 110/70 mmHg, sem sinais de choque) e o feto está reativo (FC 145 bpm). A cesariana é a via de parto na placenta prévia total, mas deve ser realizada de forma programada, preferencialmente após 36 semanas ou antes, se houver indicação (sangramento volumoso, instabilidade, sofrimento fetal). Interromper a gestação com 32 semanas, sem urgência, aumenta o risco de prematuridade sem benefício materno.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amniocentese para avaliação de maturidade pulmonar fetal não é indicada neste contexto. A conduta expectante já inclui a administração de corticosteroides para acelerar a maturação pulmonar, e a amniocentese não alteraria o manejo. Além disso, é um procedimento invasivo, com riscos de complicações (rotura de membranas, infecção, descolamento), que não se justifica na placenta prévia.

Gabarito: letra A