Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Distúrbios hipertensivos na gestação: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra C. A paciente tem 12 semanas (antes das 20 semanas), PA 140/90 mmHg em duas ocasiões, sem proteinúria ou sinais de gravidade — isso define hipertensão arterial crônica (HA prévia ou que se manifesta antes de 20 semanas), e a conduta inicial é iniciar anti-hipertensivo seguro na gestação, como a metildopa. A alternativa C é a única que combina corretamente o diagnóstico e a conduta.

Os distúrbios hipertensivos na gestação são classificados em quatro grandes grupos: hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia (com ou sem sinais de gravidade) e hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta. A fronteira temporal de 20 semanas é o divisor de águas: hipertensão detectada antes de 20 semanas sugere doença prévia (crônica); hipertensão que surge após 20 semanas em mulher previamente normotensa é gestacional ou pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia, por sua vez, exige, além da hipertensão, proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h, relação proteinúria/creatinina ≥ 0,3 ou 1+ em fita) ou, na ausência de proteinúria, disfunção de órgão-alvo (plaquetopenia < 100.000, creatinina > 1,1 mg/dL, elevação de transaminases, edema agudo de pulmão, sintomas visuais/neurológicos).

No caso apresentado, a paciente está com 12 semanas — antes do marco de 20 semanas — e não tem proteinúria nem sinais de gravidade. Isso afasta pré-eclâmpsia (que só se define após 20 semanas) e hipertensão gestacional (que também exige o surgimento após 20 semanas). O diagnóstico é, portanto, hipertensão arterial crônica: HA que estava presente antes da gestação ou que é detectada pela primeira vez antes de 20 semanas e não se resolve no pós-parto.

Quanto à conduta, a diretriz brasileira de hipertensão (2025) e o Ministério da Saúde recomendam que todas as gestantes com hipertensão persistente (PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg) recebam tratamento anti-hipertensivo, com meta de PAD em torno de 85 mmHg. A metildopa é um dos anti-hipertensivos de primeira linha na gestação, com perfil de segurança consagrado, sendo a escolha clássica para hipertensão crônica na gravidez. Outras opções incluem nifedipino, anlodipino, hidralazina e betabloqueadores (metoprolol, carvedilol).

A pegadinha central desta questão é a troca do diagnóstico: a banca oferece alternativas que misturam o diagnóstico correto com condutas de outros cenários. O candidato que não fixa o marco de 20 semanas tende a confundir hipertensão crônica com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional. Guarde a regra: antes de 20 semanas = crônica; após 20 semanas + proteinúria = pré-eclâmpsia; após 20 semanas sem proteinúria = gestacional.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico: pré-eclâmpsia exige hipertensão após 20 semanas, e a paciente está com 12 semanas. Além disso, não há proteinúria nem sinais de gravidade. A conduta (metildopa) até seria aceitável para hipertensão crônica, mas o diagnóstico está errado, o que invalida a alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico: hipertensão gestacional é definida como PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas em mulher previamente normotensa, sem proteinúria. A paciente tem 12 semanas, portanto o diagnóstico é hipertensão crônica. Além disso, a conduta de "monitoramento semestral" é absurda na gestação — o acompanhamento deve ser frequente (semanal ou quinzenal), não semestral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diagnóstico correto: hipertensão arterial crônica, pois a PA elevada foi detectada antes de 20 semanas (12 semanas), sem proteinúria ou sinais de gravidade. Conduta correta: iniciar metildopa, anti-hipertensivo de primeira linha na gestação, indicado para todas as gestantes com HAS persistente (PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico: pré-eclâmpsia leve não se aplica, pois a paciente está antes de 20 semanas e não tem proteinúria. A conduta também está errada: repouso absoluto não é recomendado como tratamento, e corticoterapia é indicada para maturação pulmonar fetal em casos de prematuridade iminente (geralmente antes de 34 semanas), não para pré-eclâmpsia leve em si.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico: hipertensão gestacional exige surgimento após 20 semanas, o que não ocorre aqui (12 semanas). A conduta de "prescrição de anti-hipertensivos" até seria adequada, mas o diagnóstico errado invalida a alternativa. O "US obstétrica" é parte do pré-natal, mas não é a conduta inicial específica para o quadro hipertensivo.

Gabarito: letra C