Paciente de 42 anos, G2P2, diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da mama esquerda, com 4,2 cm de diâmetro (T2N1M0), grau histológico III. O imunohistoquímico revelou receptor de estrogênio negativo, receptor de progesterona negativo, e HER2 negativo. Qual é o esquema de quimioterapia neoadjuvante mais indicado para essa paciente?
ADoxorrubicina e ciclofosfamida dose-densa seguidos de paclitaxel semanal com carboplatina e pembrolizumabe.
BDoxorrubicina e ciclofosfamida a cada 21 dias seguidos de paclitaxel semanal com carboplatina.
CPaclitaxel e carboplatina concomitantes por 4 ciclos seguidos de pembrolizumabe isolado.
DDocetaxel, carboplatina e capecitabina com pembrolizumabe durante todo o tratamento.
EDoxorrubicina, ciclofosfamida e paclitaxel semanal isolados sem imunoterapia.
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GabaritoA — Doxorrubicina e ciclofosfamida dose-densa seguidos de paclitaxel semanal com carboplatina e pembrolizumabe.
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Câncer de mama triplo-negativo: quimioterapia neoadjuvante
Gabarito: letra A. Para carcinoma ductal invasivo triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-) com tumor >1 cm ou axila positiva, a conduta padrão é quimioterapia neoadjuvante com esquema baseado em antraciclina e taxano, e a adição de carboplatina e pembrolizumabe (imunoterapia) é recomendada com base em evidências recentes (estudo KEYNOTE-522). A alternativa A descreve exatamente esse regime: doxorrubicina e ciclofosfamida dose-densa, seguidas de paclitaxel semanal com carboplatina e pembrolizumabe.
O câncer de mama triplo-negativo (TNBC) é definido pela ausência de expressão de receptores de estrogênio (RE), progesterona (RP) e HER2. É um subtipo agressivo, com maior risco de recidiva precoce, e a quimioterapia é a base do tratamento sistêmico, pois não há alvo hormonal nem anti-HER2. A quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) é preferida em tumores >1 cm ou com linfonodos positivos, pois permite avaliar a resposta in vivo e aumenta as taxas de resposta patológica completa (pCR), que se correlaciona com melhor prognóstico.
Os esquemas clássicos incluem antraciclinas e taxanos, como AC-T (doxorrubicina + ciclofosfamida seguido de paclitaxel ou docetaxel). O esquema dose-densa (AC a cada 14 dias com suporte de fator de crescimento) demonstrou superioridade em sobrevida. A adição de carboplatina ao taxano aumenta a pCR, e o pembrolizumabe (anti-PD-1) associado à quimioterapia neoadjuvante, seguido de pembrolizumabe adjuvante, é o padrão atual para TNBC estádio II-III, com base no estudo KEYNOTE-522, que mostrou ganho de sobrevida livre de eventos. No contexto do SUS, o pembrolizumabe ainda não está incorporado para essa indicação, mas a questão cobra o esquema mais indicado na prática oncológica atual.
A distinção crucial é entre os subtipos: no HER2-positivo, usa-se trastuzumabe (e possivelmente pertuzumabe); no triplo-negativo, a imunoterapia com pembrolizumabe é a adição moderna. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo esquemas com trastuzumabe (que não se aplica) ou sem imunoterapia (desatualizado).
1AC dose-densa (doxorrubicina + ciclofosfamida)
2Paclitaxel semanal + carboplatina
3Pembrolizumabe (concomitante)
4Cirurgia
5Pembrolizumabe adjuvante
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve o regime padrão atual para TNBC neoadjuvante: AC dose-densa (doxorrubicina + ciclofosfamida) seguido de paclitaxel semanal com carboplatina e pembrolizumabe. Essa combinação reflete o estudo KEYNOTE-522, que demonstrou aumento de pCR e sobrevida livre de eventos. A dose-densidade do AC é recomendada por superioridade, e a carboplatina + pembrolizumabe são adições validadas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O esquema AC a cada 21 dias seguido de paclitaxel semanal com carboplatina é uma opção válida, mas sem pembrolizumabe. A alternativa omite a imunoterapia, que é o padrão atual para TNBC estádio II-III. A banca troca o esquema completo pelo regime quimioterápico isolado, desatualizado frente às evidências de ganho com pembrolizumabe.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Paclitaxel e carboplatina concomitantes por 4 ciclos seguidos de pembrolizumabe isolado não é o esquema recomendado. O pembrolizumabe não é usado isoladamente como continuação; ele é administrado concomitantemente à quimioterapia e depois como adjuvante. Além disso, o esquema não inclui antraciclina, que é parte do padrão para TNBC de alto risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Docetaxel, carboplatina e capecitabina com pembrolizumabe não é um esquema estabelecido. A capecitabina é usada como tratamento adjuvante em caso de doença residual após neoadjuvância, não na neoadjuvância. O esquema correto inclui antraciclina e taxano, não capecitabina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Doxorrubicina, ciclofosfamida e paclitaxel semanal isolados, sem imunoterapia, é um esquema quimioterápico válido, mas sem pembrolizumabe. A alternativa representa o tratamento pré-imunoterapia, desatualizado para TNBC estádio II-III. A banca explora a falta de atualização com as novas evidências.
NÃO CAIA NESSA!
A banca mistura esquemas de subtipos diferentes: no HER2-positivo, o padrão inclui trastuzumabe (e às vezes pertuzumabe); no triplo-negativo, a adição moderna é o pembrolizumabe. Cuidado para não confundir os alvos: HER2+ usa anti-HER2, TNBC usa imunoterapia. Além disso, a capecitabina é adjuvante (após cirurgia, se doença residual), não neoadjuvante.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de neoadjuvância em mama, decore os esquemas por subtipo: TNBC → AC-T + carboplatina + pembrolizumabe (KEYNOTE-522); HER2+ → AC-TH ou TCH (com trastuzumabe); Luminal → hormonioterapia ou QT conforme risco. Se a alternativa trouxer trastuzumabe em TNBC, está errada; se trouxer pembrolizumabe em HER2+, também.