Paciente de 34 anos, G2P1, com 18 semanas de gestação, foi diagnosticada com carcinoma ductal invasivo na mama esquerda, medindo 2,5 cm (T2), grau histológico II. O imunohistoquímico revelou receptor de estrogênio positivo (80%), receptor de progesterona positivo (70%), HER2 negativo e índice Ki-67 de 20%. A ultrassonografia axilar mostrou ausência de linfonodos suspeito. A paciente deseja preservar a gravidez e foi encaminhada para avaliação de tratamento oncológico. Qual a conduta mais apropriada em relação à avaliação axilar e manejo da paciente?
ADevido a gestação esta contraindicada pesquisa de linfonodo sentinela por qualquer técnica.
BRealizar pesquisa de linfonodo sentinela com azul patente.
CRealizar pesquisa de linfonodo sentinela com Tecnécio-99.
DRealizar pesquisa de linfonodo sentinela com azul de metileno.
EDevido a gestação acima de 12 semanas não é indicado tratamento cirúrgico, encaminhar paciente para quimioterapia neoadjuvante.
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GabaritoC — Realizar pesquisa de linfonodo sentinela com Tecnécio-99.
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Câncer de mama na gestação: avaliação axilar e linfonodo sentinela
Gabarito: letra C. Na gestante com carcinoma de mama inicial (T2, axila clinicamente negativa), a pesquisa do linfonodo sentinela é segura e indicada, devendo ser realizada com Tecnécio-99 (radiofármaco), pois o corante azul (patente ou metileno) é contraindicado na gestação pelo risco de anafilaxia e teratogenicidade. A conduta cirúrgica não é contraindicada após 12 semanas, e a quimioterapia neoadjuvante não é a primeira escolha apenas por causa da gestação.
A pesquisa do linfonodo sentinela (LS) é o método padrão para estadiamento axilar em tumores de mama iniciais (T1 e T2) com axila clinicamente negativa, evitando o esvaziamento axilar desnecessário e sua morbidade (linfedema, seroma, dor crônica). O LS é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática do tumor, e sua biópsia prediz o estado da axila. As contraindicações absolutas são metástases axilares palpáveis ou confirmadas por citologia/histologia; as relativas incluem doença multifocal e cirurgias/radioterapia prévias de grande porte.
Na gestação, a principal questão é a segurança dos traçadores. O Tecnécio-99 (Tc-99m) é um radiofármaco com baixa dose de radiação, considerada segura para o feto, sendo o traçador de escolha. O azul patente e o azul de metileno são corantes que podem causar reações alérgicas graves (anafilaxia) e, no caso do azul de metileno, há risco de teratogenicidade, sendo contraindicados na gestação. Portanto, a técnica com radiofármaco isolado é a mais apropriada.
A paciente em questão tem 18 semanas de gestação, tumor T2 (2,5 cm), grau II, RE+ (80%), RP+ (70%), HER2-, Ki-67 20%, axila clinicamente negativa. O tratamento cirúrgico (cirurgia conservadora ou mastectomia) é seguro no segundo trimestre, e a pesquisa do LS com Tc-99m é indicada. A quimioterapia neoadjuvante pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta inicial apenas pela gestação, e a cirurgia não é contraindicada após 12 semanas.
A distinção crucial é entre os traçadores: o radiofármaco (Tc-99m) é seguro e preferido; os corantes azuis são evitados na gestação. A banca explora exatamente essa troca, oferecendo alternativas com azul patente e azul de metileno como se fossem opções válidas.
Linfonodo sentinela na gestação
1Traçadores
Tecnécio-99 (radiofármaco)
Baixa dose de radiação
Seguro para o feto
Azul patente
Risco de anafilaxia
Azul de metileno
Risco de anafilaxia
Teratogênico
2Indicação
Tumor inicial (T1/T2)
Axila clinicamente negativa
3Contraindicação
Metástase axilar palpável
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a pesquisa de linfonodo sentinela é contraindicada na gestação por qualquer técnica. Isso é falso: a técnica com Tecnécio-99 é segura e indicada, com baixa exposição à radiação, sendo a contraindicação apenas para os corantes azuis.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe a pesquisa com azul patente. O azul patente é contraindicado na gestação pelo risco de reações anafiláticas graves, que podem ser fatais para a mãe e comprometer o feto. O traçador de escolha na gestante é o radiofármaco.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A pesquisa do linfonodo sentinela com Tecnécio-99 é a conduta mais apropriada. O radiofármaco tem dose de radiação mínima, considerada segura para o feto, e é o método padrão para estadiamento axilar em tumores iniciais com axila clinicamente negativa, inclusive na gestação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Propõe a pesquisa com azul de metileno. Além do risco de anafilaxia, o azul de metileno tem potencial teratogênico, sendo contraindicado na gestação. Não é uma opção segura.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que acima de 12 semanas a cirurgia é contraindicada e indica quimioterapia neoadjuvante. Isso é falso: a cirurgia é segura no segundo trimestre (após 12 semanas), e a quimioterapia neoadjuvante não é a primeira escolha apenas pela gestação, especialmente em tumor operável com axila negativa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os traçadores do linfonodo sentinela: na gestante, o correto é o Tecnécio-99 (radiofármaco), e os corantes azuis (patente e metileno) são contraindicados. O candidato que não domina essa distinção cai nas alternativas B ou D. Lembre-se: radiação em dose baixa é segura; corante azul é o perigo.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão envolver gestante e linfonodo sentinela, elimine de cara as alternativas com azul patente ou azul de metileno. O Tecnécio-99 é sempre a opção segura. E desconfie de afirmações absolutas como "contraindicado por qualquer técnica" — a medicina raramente é tão categórica.