Conduta na NIC III: conização por alta frequência
Gabarito: letra C. Para uma paciente com HSIL na citologia e colposcopia confirmando NIC III, sem desejo reprodutivo, a conduta padrão é a conização por alta frequência (CAF), que é o tratamento excisional de escolha para lesões precursoras de alto grau do colo uterino, independentemente do desejo reprodutivo. A histerectomia é reservada para casos específicos, como recidiva após conização ou doença invasora, e não é a primeira opção para NIC III.
A lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) corresponde histologicamente à NIC II e NIC III, sendo esta última uma lesão precursora do carcinoma epidermoide do colo do útero. O tratamento visa erradicar a lesão e prevenir a progressão para o câncer invasor. A conização por alta frequência (também chamada de cirurgia de alta frequência ou CAF) é o procedimento excisional que remove a zona de transformação, onde se localiza a junção escamocolunar, permitindo a análise anatomopatológica completa da peça e excluindo a presença de invasão não detectada pela biópsia prévia.
A escolha da conização como tratamento da NIC III se baseia em diretrizes nacionais e internacionais, como as do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). O procedimento é curativo na grande maioria dos casos, com taxas de sucesso superiores a 90%, e preserva o útero, o que é importante mesmo para mulheres sem desejo reprodutivo, pois evita a morbidade de uma histerectomia desnecessária. A histerectomia fica reservada para situações como: NIC III recorrente após tratamento excisional, quando a colposcopia não é satisfatória e a conização não é possível, ou quando há outra indicação ginecológica associada.
A cirurgia de Wertheim-Meigs é um procedimento radical, indicado para o tratamento do câncer cervical invasor em estágios iniciais (IB1 a IIA), e não para lesões precursoras. O seguimento clínico semestral seria uma conduta inadequada para uma lesão de alto grau confirmada, pois a NIC III tem alto potencial de progressão para carcinoma invasor se não tratada. A cauterização da junção escamocolunar é um tratamento ablativo, que não permite a análise histológica da peça e, portanto, não é recomendado para lesões de alto grau, onde há risco de invasão oculta.
A pegadinha desta questão está em associar o desejo reprodutivo negativo à histerectomia. A banca explora a ideia de que, como a paciente não quer mais engravidar, a histerectomia seria a conduta mais definitiva. No entanto, a conização é o tratamento de escolha para NIC III, pois é menos invasiva, tem alta eficácia e permite a preservação uterina, sendo a histerectomia reservada para casos de recidiva ou doença invasora.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A histerectomia total com salpingectomia bilateral é um tratamento excessivo para NIC III. A conização é o tratamento de primeira linha, pois é curativa na maioria dos casos e menos invasiva. A histerectomia é indicada apenas em casos de recidiva após conização, quando a lesão não é completamente removida, ou quando há outra indicação ginecológica associada, como miomas ou sangramento anormal. A salpingectomia bilateral, por sua vez, não tem papel no tratamento da NIC III.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cirurgia de Wertheim-Meigs é uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica, indicada para o tratamento do câncer cervical invasor em estágios iniciais (IB1 a IIA). Não é indicada para lesões precursoras como a NIC III, pois é um procedimento muito mais extenso e com maior morbidade, sem benefício adicional para lesões não invasoras.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conização por alta frequência (CAF) é o tratamento excisional de escolha para NIC III, conforme as diretrizes do INCA e da FEBRASGO. O procedimento remove a zona de transformação, onde se localiza a lesão, permitindo a análise anatomopatológica completa da peça e excluindo a presença de invasão oculta. É um procedimento curativo, com alta taxa de sucesso, e pode ser realizado em mulheres com ou sem desejo reprodutivo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O seguimento clínico semestral é uma conduta inadequada para NIC III confirmada. A lesão de alto grau tem alto potencial de progressão para carcinoma invasor, e o tratamento excisional é mandatório. O seguimento clínico seria indicado apenas para lesões de baixo grau (LSIL) ou para acompanhamento após tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cauterização da junção escamocolunar é um tratamento ablativo, que destrói a lesão sem permitir a análise histológica da peça. Não é recomendado para lesões de alto grau, pois há risco de invasão oculta que não seria detectada. O tratamento excisional (conização) é preferível, pois permite a avaliação anatomopatológica completa.
Gabarito: letra C