Paciente de 52 anos, G3P3, diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da mama direita, com 1,8 cm de diâmetro (T1cN1M0), grau histológico II. O imunohistoquímico revelou receptor de estrogênio positivo (95%), receptor de progesterona positivo (80%), HER2 negativo e índice Ki-67 de 18%. A paciente foi submetida a cirurgia conservadora com pesquisa de linfonodo sentinela. Anatomo-patológico: carcinoma mamário invasivo, G3, 1,5 cm, margens livres, um linfonodo sentinela comprometido em 03. Qual a melhor conduta nesse caso?
ASolicitar Oncotype DX para definir adjuvância.
BIndicar quimioterapia adjuvante com antracíclios e taxanos.
CPaciente sem indicação de quimioterapia adjuvante.
DIndicado inibidor de aromatase com inibidor de ciclina.
EIndicado tamoxifeno por 10 anos.
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GabaritoA — Solicitar Oncotype DX para definir adjuvância.
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Câncer de mama RH+ com linfonodo positivo: decisão de adjuvância
Gabarito: letra A. A paciente tem tumor RH+ (RE 95%, RP 80%), HER2 negativo, Ki-67 18%, T1cN1M0 (1 linfonodo sentinela comprometido), e o ponto central é decidir se a quimioterapia adjuvante agrega benefício à terapia endócrina. Nesse cenário — tumor luminal, HER2 negativo, com envolvimento linfonodal limitado — a melhor conduta é solicitar o Oncotype DX (teste genômico) para quantificar o risco de recorrência e definir se a quimioterapia é necessária, conforme as diretrizes atuais de oncologia.
O carcinoma de mama é classificado em subtipos moleculares com base na expressão de receptores hormonais (RE/RP), HER2 e Ki-67. O subtipo luminal (RH+, HER2−) é o mais comum e tem comportamento biológico distinto: responde bem à terapia endócrina (tamoxifeno ou inibidores de aromatase), mas o benefício adicional da quimioterapia é incerto e depende do risco de recorrência. Historicamente, a presença de linfonodo positivo era indicação quase automática de quimioterapia. Porém, ensaios clínicos modernos (como o TAILORx e o MINDACT) demonstraram que, em tumores RH+/HER2−, mesmo com linfonodo positivo (1–3), o teste genômico pode identificar pacientes com baixo risco de recorrência que não se beneficiam da quimioterapia, poupando-as da toxicidade.
O Oncotype DX (Recurrence Score) avalia a expressão de 16 genes relacionados a proliferação, invasão e receptores hormonais, gerando um escore de 0 a 100. Escores baixos (< 26, na maioria dos cenários) indicam que a quimioterapia não agrega benefício significativo à terapia endócrina; escores altos (≥ 26) indicam benefício. No caso apresentado, a paciente tem tumor de 1,5 cm, grau 3 (na peça cirúrgica), 1 linfonodo comprometido, RH fortemente positivo e HER2 negativo — exatamente o perfil em que o teste genômico é recomendado pelas diretrizes (NCCN, ASCO, St. Gallen) para refinar a decisão.
A alternativa A é a conduta mais adequada porque, antes de indicar quimioterapia adjuvante, é preciso estratificar o risco biológico do tumor. A alternativa B (quimioterapia com antracíclicos e taxanos) seria precipitada sem o resultado do teste genômico, pois o benefício é incerto em tumor luminal com baixo risco. A alternativa C (sem quimioterapia) também é prematura, pois o envolvimento linfonodal confere risco intermediário que pode justificar quimioterapia se o escore for alto. As alternativas D e E tratam da terapia endócrina, que é indicada, mas não respondem à questão central de definir a adjuvância — e a escolha entre inibidor de aromatase e tamoxifeno depende do status menopausal, que não foi informado.
A pegadinha desta questão está em assumir que linfonodo positivo = quimioterapia obrigatória. A banca explora a atualização do paradigma: em tumores luminais HER2−, o teste genômico é o gatekeeper da quimioterapia, mesmo com linfonodo positivo limitado. Guarde essa fronteira: é ela que separa a alternativa A (correta) das demais.
1Tumor RH+, HER2−, linfonodo +
2Solicitar Oncotype DX
3Escore baixo → omitir QT
4Escore alto → QT adjuvante
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta mais adequada é solicitar o Oncotype DX para definir a adjuvância. A paciente tem tumor RH+ (RE 95%, RP 80%), HER2 negativo, Ki-67 18%, com 1 linfonodo sentinela comprometido. Nesse cenário, as diretrizes recomendam o teste genômico para quantificar o risco de recorrência e decidir se a quimioterapia adjuvante agrega benefício à terapia endócrina. O teste avalia a expressão de genes de proliferação e invasão, gerando um escore que prediz o benefício da quimioterapia. Escores baixos indicam que a quimioterapia pode ser omitida; escores altos indicam benefício. Portanto, antes de indicar ou descartar quimioterapia, é necessário o resultado do Oncotype DX.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Indicar quimioterapia adjuvante com antracíclicos e taxanos de imediato é precipitado. Embora a paciente tenha linfonodo positivo, o tumor é RH+ e HER2−, e o benefício da quimioterapia é incerto. O Oncotype DX deve ser solicitado primeiro para estratificar o risco. Se o escore for baixo, a quimioterapia pode ser omitida, poupando a paciente da toxicidade. A alternativa ignora a medicina personalizada e o papel do teste genômico na decisão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirmar que a paciente não tem indicação de quimioterapia adjuvante é prematuro. O envolvimento linfonodal confere risco intermediário, e o benefício da quimioterapia depende do escore do Oncotype DX. Se o escore for alto, a quimioterapia é indicada. A alternativa descarta a quimioterapia sem a devida avaliação genômica, o que contraria as diretrizes atuais.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Indicar inibidor de aromatase com inibidor de ciclina (palbociclibe, ribociclibe, abemaciclibe) não é a conduta inicial neste caso. Essa combinação é indicada para doença metastática RH+/HER2−, não para adjuvância. Além disso, a paciente não tem informação sobre status menopausal, o que impede a escolha entre inibidor de aromatase e tamoxifeno. A alternativa trata da terapia endócrina, mas não responde à questão de definir a adjuvância com quimioterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indicar tamoxifeno por 10 anos é uma opção de terapia endócrina, mas não responde à questão central. A paciente precisa primeiro definir se a quimioterapia é necessária, o que exige o Oncotype DX. Além disso, a escolha entre tamoxifeno e inibidor de aromatase depende do status menopausal, que não foi informado. A alternativa é incompleta e prematura.
Gabarito: letra A — solicitar Oncotype DX para definir a adjuvância é a conduta mais adequada, pois o teste genômico estratifica o risco de recorrência e orienta a decisão sobre quimioterapia em tumor RH+/HER2− com linfonodo positivo.