Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Líquen escleroso vulvar: conduta terapêutica

Gabarito: letra D. No líquen escleroso vulvar, o tratamento de primeira linha é a aplicação tópica de corticosteroides de alta potência, como o propionato de clobetasol, que controla o prurido e a progressão da atrofia. As demais opções (seguimento sem intervenção, imunomoduladores, cirurgia ou estrogênio tópico) não são a conduta mais adequada para o caso descrito, conforme a abordagem clínica da doença.

O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica de causa desconhecida que acomete preferencialmente a vulva, causando prurido intenso (presente em cerca de 85% dos casos), dor, dispareunia e sintomas urinários. Ao exame, observa-se pele atrófica, esbranquiçada, com aspecto de "papel de cigarro", fissuras, hiperceratose e, em fases avançadas, perda da arquitetura vulvar com fusão dos lábios. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a biópsia está indicada quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de malignidade — como foi feito no caso da paciente, que apresentava mucosa esbranquiçada e fina com escoriações, e cuja biópsia confirmou a doença.

O tratamento do líquen escleroso vulvar é tópico, e os corticosteroides de alta potência são os fármacos de escolha. O propionato de clobetasol pode ser usado duas vezes ao dia por três meses, ou até indefinidamente em casos de recidiva após a interrupção. Essa terapia é eficaz no controle dos sintomas e na prevenção da progressão da atrofia, reduzindo também o risco de complicações como sinequias e, em casos raros, transformação maligna. A resposta clínica costuma ser boa, mas o acompanhamento periódico é necessário devido à cronicidade da doença e à possibilidade de recidivas.

A conduta correta se baseia na fisiopatologia da doença: trata-se de um processo inflamatório crônico, e não de uma simples atrofia por hipoestrogenismo (que responderia a estrogênio tópico) nem de uma condição benigna que dispensa tratamento. O uso de imunomoduladores tópicos, como tacrolimus, é uma alternativa em casos refratários ou quando há contraindicação aos corticosteroides, mas não é a primeira escolha. A cirurgia (vulvectomia) é reservada para casos de malignidade ou complicações graves, não para controle de sintomas. O estrogênio tópico trata a atrofia vulvovaginal da menopausa, mas não é eficaz no líquen escleroso, que é uma doença inflamatória.

A pegadinha desta questão está em confundir o líquen escleroso com a atrofia vulvar por hipoestrogenismo (comum na pós-menopausa) ou em considerar a doença como benigna e sem necessidade de tratamento. A banca explora exatamente essa confusão: a paciente é menopausada, o que poderia sugerir estrogênio tópico, mas o diagnóstico de líquen escleroso muda completamente a conduta. O ponto-chave é reconhecer que o líquen escleroso é uma doença inflamatória que responde a corticosteroides potentes, e não uma simples consequência da menopausa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O líquen escleroso não é uma condição benigna que dispensa tratamento. Embora não seja uma neoplasia, é uma doença inflamatória crônica que causa sintomas significativos (prurido intenso, dor, dispareunia) e pode levar a complicações como sinequias, estenose do introito e, em raros casos, transformação maligna. O seguimento clínico sem intervenção não é adequado, pois deixa a paciente sintomática e sujeita a complicações. O tratamento tópico com corticosteroides é seguro e eficaz, devendo ser instituído.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os imunomoduladores tópicos, como tacrolimus, são uma opção terapêutica no líquen escleroso, mas não são a primeira escolha. São reservados para casos refratários aos corticosteroides ou quando há contraindicação ao seu uso. O tratamento de primeira linha é o corticosteroide tópico de alta potência, que tem eficácia comprovada e é mais acessível. A alternativa erra ao apresentar o tacrolimus como a conduta mais adequada, quando ele é uma alternativa de segunda linha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vulvectomia parcial é um procedimento cirúrgico mutilador, reservado para casos de malignidade (carcinoma vulvar) ou complicações graves, como estenose severa do introito que não responde ao tratamento clínico. No líquen escleroso sem sinais de malignidade, a cirurgia não é indicada para controle de sintomas, pois o tratamento clínico tópico é eficaz e menos invasivo. A alternativa erra ao propor cirurgia como conduta inicial, o que seria um excesso terapêutico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aplicação tópica de corticosteroides de alta potência, como o propionato de clobetasol, é o tratamento de primeira linha do líquen escleroso vulvar. O corticosteroide atua controlando a inflamação, aliviando o prurido e prevenindo a progressão da atrofia. O esquema usual é o uso duas vezes ao dia por três meses, podendo ser mantido indefinidamente em casos de recidiva. Essa é a conduta mais adequada para a paciente do caso, que apresenta sintomas persistentes e diagnóstico confirmado por biópsia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia hormonal vaginal com estrogênio tópico é indicada para o tratamento da atrofia vulvovaginal por hipoestrogenismo, comum na pós-menopausa. No entanto, o líquen escleroso é uma doença inflamatória, e não uma simples atrofia hormonal. O estrogênio tópico não trata a inflamação característica do líquen escleroso e, portanto, não é a conduta adequada. A alternativa erra ao confundir o líquen escleroso com a atrofia vulvar da menopausa.

Gabarito: letra D — corticosteroide tópico de alta potência é a conduta de primeira linha no líquen escleroso vulvar.