Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Incontinência urinária: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. A paciente apresenta incontinência urinária mista, pois o estudo urodinâmico demonstra tanto perda urinária aos esforços (VLPP de 80 cmH₂O) quanto contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento vesical, com perda urinária associada. O tratamento de primeira linha para o componente de urgência é a mirabegrona 50 mg/dia, um β3-agonista, reservando a cirurgia para os casos refratários ou para o componente de esforço, se persistir.

A incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, que representa um problema social ou higiênico. Ela pode ser classificada em três tipos principais: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM). A IUE ocorre quando há perda de urina durante atividades que aumentam a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar ou levantar peso, devido à fraqueza do assoalho pélvico ou do esfíncter uretral. A IUU, por sua vez, é caracterizada pela perda de urina precedida ou acompanhada de urgência miccional, geralmente associada a contrações involuntárias do detrusor (hiperatividade detrusora). A IUM é a combinação de ambos os tipos, ou seja, a paciente apresenta tanto perda aos esforços quanto sintomas de urgência.

O estudo urodinâmico é o exame que avalia funcionalmente o trato urinário inferior e é fundamental para diferenciar os tipos de incontinência. No caso apresentado, o VLPP de 80 cmH₂O confirma a perda urinária aos esforços, indicando IUE. No entanto, a presença de contrações involuntárias do detrusor a partir de 250 mL, com amplitude de 45 cmH₂O e perda urinária durante essas contrações, confirma o diagnóstico de hiperatividade detrusora, caracterizando a IUU. A coexistência de ambos os achados define a incontinência mista.

O tratamento da incontinência mista deve abordar ambos os componentes. A primeira linha de tratamento para o componente de urgência inclui medidas comportamentais (como treinamento vesical e controle de ingestão hídrica) e farmacoterapia. Entre os medicamentos, os anticolinérgicos (como a oxibutinina) e os β3-agonistas (como a mirabegrona) são opções. A mirabegrona, na dose de 50 mg/dia, é uma alternativa eficaz e bem tolerada, sendo considerada uma opção de primeira linha. O tratamento cirúrgico, como o sling, é indicado para o componente de esforço quando este é predominante e refratário ao tratamento conservador, ou quando a paciente não responde à terapia clínica. No caso, a abordagem inicial deve ser clínica, com mirabegrona, e a cirurgia pode ser considerada posteriormente, se necessário.

A banca explora a confusão entre os tipos de incontinência e o tratamento específico de cada um. É essencial reconhecer que a presença de ambos os componentes (esforço e urgência) no estudo urodinâmico caracteriza a incontinência mista, e que o tratamento deve ser direcionado ao componente predominante ou a ambos, iniciando-se pela terapia clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se trata de incontinência urinária de esforço com indicação de sling. Embora a paciente tenha perda urinária aos esforços (VLPP de 80 cmH₂O), o estudo urodinâmico também demonstra contrações involuntárias do detrusor, o que caracteriza incontinência mista, não apenas de esforço. O sling é um tratamento cirúrgico para IUE, mas não é a primeira opção quando há componente de urgência associado, e não aborda a hiperatividade detrusora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere incontinência urinária de esforço com indicação de fisioterapia de assoalho pélvico e laser de CO2. Novamente, o diagnóstico é incompleto, pois ignora o componente de urgência demonstrado pelas contrações involuntárias do detrusor. A fisioterapia pode ser útil para o componente de esforço, mas o laser de CO2 não é um tratamento estabelecido para incontinência urinária, e a abordagem deve incluir o tratamento do componente de urgência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se trata de hiperatividade do detrusor com indicação de medidas comportamentais. Embora a hiperatividade detrusora esteja presente, a paciente também apresenta perda urinária aos esforços, caracterizando incontinência mista. As medidas comportamentais são parte do tratamento, mas não são suficientes para abordar o componente de esforço, e a alternativa não menciona a necessidade de tratamento farmacológico ou a possibilidade de cirurgia posterior.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta identifica a incontinência mista, pois o estudo urodinâmico demonstra tanto perda urinária aos esforços (VLPP de 80 cmH₂O) quanto contrações involuntárias do detrusor com perda urinária associada. O manejo com mirabegrona 50 mg/dia como primeira opção é adequado para tratar o componente de urgência, e a consideração de cirurgia posteriormente é apropriada para o componente de esforço, caso persista ou seja predominante. A mirabegrona é um β3-agonista que relaxa o detrusor, reduzindo a urgência e a frequência urinária, e é uma opção de primeira linha para hiperatividade detrusora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere incontinência urinária de urgência com início de oxibutinina oral como terapia de primeira linha. Embora a paciente tenha hiperatividade detrusora, o diagnóstico é incompleto, pois também há perda urinária aos esforços, caracterizando incontinência mista. A oxibutinina é um anticolinérgico eficaz para urgência, mas a alternativa ignora o componente de esforço e não considera a necessidade de abordar ambos os componentes. Além disso, a mirabegrona é uma alternativa de primeira linha com perfil de efeitos colaterais mais favorável em alguns pacientes.

Gabarito: letra D