Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Adenomiose: diagnóstico por imagem e quadro clínico

Gabarito: letra E. A paciente apresenta sangramento uterino anormal, dor pélvica cíclica intensa e ultrassonografia com útero aumentado, zonas hiperecoicas no miométrio e espessamento focal — tríade clássica de adenomiose, definida pela presença de glândulas e estroma endometriais na musculatura uterina. O diagnóstico é histológico, mas a US de alta definição identifica o quadro, como descrito na literatura médica.

A adenomiose é uma causa estrutural de sangramento uterino anormal (SUA), classificada na letra "A" do acrônimo PALM-COEIN da FIGO. A doença ocorre quando o tecido endometrial invade o miométrio, causando aumento uterino difuso ou focal, dor cíclica (dismenorreia) e sangramento aumentado. Na ultrassonografia, os achados típicos incluem miométrio heterogêneo, com zonas hiperecoicas (áreas de tecido endometrial ectópico) e espessamento focal ou assimetria da parede uterina.

O quadro clínico da adenomiose sintomática, por ordem de frequência, é: fluxo aumentado, dismenorreia, sangramento irregular e dispareunia. A dor pélvica cíclica intensa é um marcador importante — a dor ocorre durante a menstruação porque o tecido endometrial ectópico sangra dentro do miométrio, aumentando a pressão local. O diagnóstico definitivo é histológico (após histerectomia ou biópsia), mas a US transvaginal de alta definição e a ressonância magnética são os métodos de imagem que permitem o diagnóstico presuntivo.

A classificação PALM-COEIN organiza as causas de SUA em mulheres não grávidas: as quatro causas estruturais são Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/Hiperplasia; as cinco não estruturais são Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada. A adenomiose se distingue do leiomioma por ser uma infiltração endometrial difusa ou focal no miométrio, enquanto o leiomioma é um tumor benigno bem delimitado da musculatura uterina. Na US, o leiomioma aparece como nódulo hipoecoico circunscrito, enquanto a adenomiose causa heterogeneidade miometrial sem nódulo definido.

A pegadinha desta questão está na combinação de achados: útero aumentado + zonas hiperecoicas no miométrio + dor cíclica intensa. O candidato pode confundir com leiomioma submucoso (que também causa sangramento e aumento uterino), mas a dor cíclica intensa e as zonas hiperecoicas difusas no miométrio apontam para adenomiose. O leiomioma submucoso é um nódulo bem definido que distorce a cavidade endometrial, não causa zonas hiperecoicas difusas no miométrio. A endometrite crônica causa sangramento, mas não aumento uterino com zonas hiperecoicas; o carcinoma endometrial e a hiperplasia cursam com espessamento endometrial, não com alterações miometriais.

Guarde a fronteira entre adenomiose e leiomioma: a adenomiose é infiltração endometrial no miométrio (útero aumentado, heterogêneo, doloroso), enquanto o leiomioma é tumor benigno circunscrito (nódulo definido). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endometrite crônica é uma inflamação do endométrio, geralmente causada por infecção (tuberculose, clamídia, etc.). Causa sangramento anormal, mas não produz útero aumentado com zonas hiperecoicas no miométrio. O achado ultrassonográfico típico é espessamento endometrial ou líquido na cavidade, não alterações miometriais. A dor pélvica cíclica intensa também não é característica — a dor da endometrite é mais contínua e associada a corrimento ou febre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma endometrial é uma neoplasia maligna do endométrio, mais comum em mulheres pós-menopausa (70-90% apresentam sangramento após a menopausa). Na US, o achado é espessamento endometrial (>4-5 mm na pós-menopausa), não zonas hiperecoicas no miométrio. A paciente tem 37 anos, o que torna o carcinoma menos provável, e o quadro de dor cíclica intensa não é típico. O carcinoma pode invadir o miométrio, mas o padrão de imagem é diferente — massa endometrial irregular, não zonas hiperecoicas difusas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O leiomioma submucoso é um tumor benigno da musculatura uterina que cresce em direção à cavidade endometrial. Causa sangramento aumentado e pode causar dor, mas na US aparece como nódulo hipoecoico bem definido, deformando a cavidade. Não causa "zonas hiperecoicas na camada miometrial" difusas — o mioma é um nódulo circunscrito, não uma infiltração. A dor cíclica intensa é mais sugestiva de adenomiose do que de mioma submucoso, que geralmente causa dor menos intensa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperplasia endometrial é um crescimento excessivo do endométrio, geralmente por estímulo estrogênico sem oposição de progesterona. Causa sangramento anormal, mas o achado ultrassonográfico é espessamento endometrial (endométrio aumentado), não alterações no miométrio. A dor pélvica cíclica intensa não é característica. A hiperplasia é um diagnóstico endometrial, não miometrial — as zonas hiperecoicas descritas estão na camada miometrial, o que exclui esta alternativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A adenomiose é definida pela presença de glândulas e estroma endometrial na musculatura uterina. Os achados ultrassonográficos típicos incluem útero aumentado, miométrio heterogêneo com zonas hiperecoicas (tecido endometrial ectópico) e espessamento focal ou assimetria da parede. O quadro clínico — sangramento uterino anormal, dor pélvica cíclica intensa (dismenorreia) — é exatamente o descrito no enunciado. A paciente de 37 anos, G2P2, com laqueadura há 5 anos, está em idade reprodutiva, faixa etária em que a adenomiose é mais comum. O diagnóstico é histológico, mas a US de alta definição permite identificar o quadro, como mencionado na literatura.

Gabarito: letra E