Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Carcinoma endometrial: recorrência na cúpula vaginal

Gabarito: letra C. Diante de massa pélvica na cúpula vaginal após tratamento cirúrgico de carcinoma endometrial, a conduta diagnóstica correta é a biópsia guiada por imagem, pois permite a confirmação histológica da recorrência local, essencial para planejar o tratamento. As demais opções são inadequadas como primeira conduta diagnóstica: Pet-CT e citologia oncótica não confirmam o diagnóstico, ultrassom em 3 meses atrasa a investigação e radioterapia paliativa é tratamento, não diagnóstico.

O carcinoma endometrial é a neoplasia maligna mais comum do trato genital feminino nos países desenvolvidos. O estadiamento é cirúrgico, e a doença em estágio IB da FIGO significa tumor limitado ao útero com invasão miometrial menor que 50%. O tratamento padrão é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, como foi realizado na paciente do caso. O prognóstico para tumores de baixo grau em estágio inicial é excelente, com taxas de cura de 80 a 90% quando a doença está isolada no útero.

A recorrência do câncer endometrial pode ocorrer localmente (na vagina ou cúpula vaginal), regionalmente (pelve) ou à distância. Quando surge uma massa na cúpula vaginal durante o seguimento, a principal suspeita é de recorrência local da doença. O diagnóstico definitivo exige confirmação histológica, pois o tratamento da recorrência depende do local e da extensão da doença. A recorrência vaginal isolada é tratada com irradiação localizada, enquanto recorrências à distância geralmente requerem quimioterapia à base de platina.

A biópsia guiada por imagem é o método de escolha para lesões suspeitas na cúpula vaginal, pois permite obter material para análise anatomopatológica com segurança e precisão. A confirmação histológica é fundamental para diferenciar recorrência tumoral de outras causas de massa pélvica, como tecido de granulação, fibrose pós-operatória ou processos inflamatórios. Sem o diagnóstico histológico, não é possível planejar adequadamente o tratamento, seja ele cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico.

A conduta correta diante de suspeita de recorrência local é sempre buscar a confirmação diagnóstica antes de instituir qualquer tratamento. A biópsia guiada por imagem da lesão na cúpula vaginal é o procedimento que permite essa confirmação de forma minimamente invasiva e com alta acurácia. As demais alternativas apresentam falhas conceituais: Pet-CT é exame de estadiamento, não diagnóstico; ultrassom seriado atrasa a investigação; citologia oncótica tem baixa sensibilidade para recorrência; e radioterapia paliativa é tratamento sem diagnóstico confirmado.

Guarde o princípio fundamental da oncologia: todo tratamento depende do diagnóstico histológico. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais — a biópsia é o único método que confirma a recorrência, enquanto as outras opções ou são exames complementares de estadiamento, ou são condutas de vigilância, ou são tratamentos sem confirmação diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Pet-CT é um exame de estadiamento e reavaliação, útil para identificar doença metastática à distância, mas não é o método diagnóstico de primeira linha para uma massa localizada na cúpula vaginal. A conduta correta é biopsiar a lesão para confirmar a recorrência antes de solicitar exames de estadiamento. O Pet-CT poderia ser indicado após a confirmação histológica, para avaliar a extensão da doença, mas não substitui o diagnóstico anatomopatológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reavaliar com ultrassom transvaginal em 3 meses é uma conduta de vigilância que atrasa o diagnóstico de uma possível recorrência. Diante de massa suspeita na cúpula vaginal, a investigação deve ser imediata e conclusiva, não diferida. O ultrassom pode caracterizar a lesão, mas não fornece diagnóstico definitivo — a confirmação exige biópsia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia guiada por imagem da lesão na cúpula vaginal é a conduta diagnóstica correta, pois permite a confirmação histológica da recorrência local do carcinoma endometrial. O tratamento da recorrência é adaptado ao local e à extensão da doença, e a recorrência vaginal isolada é tratada com irradiação localizada. Sem o diagnóstico anatomopatológico, não é possível planejar a terapêutica adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A citologia oncótica vaginal (Papanicolaou) tem baixa sensibilidade para detecção de recorrência do carcinoma endometrial na cúpula vaginal. Embora possa ser realizada como parte da vigilância, não é o método diagnóstico de escolha diante de uma massa clinicamente suspeita. A biópsia tecidual é superior para confirmar a natureza da lesão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia pélvica paliativa é uma opção de tratamento, não de diagnóstico. Instituir radioterapia sem confirmação histológica da recorrência é conduta inadequada, pois a massa poderia ser benigna (tecido de granulação, fibrose) ou outra neoplasia. O diagnóstico deve sempre preceder o tratamento.

Gabarito: letra C