Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Infertilidade por fator tubário: salpingite ístmica nodosa e hidrossalpinge

Gabarito: letra B. A conduta mais apropriada é a salpingectomia laparoscópica seguida de fertilização in vitro (FIV), pois a salpingite ístmica nodosa bilateral (SIN) e a hidrossalpinge representam dano tubário irreversível, e a presença de hidrossalpinge reduz as taxas de implantação e aumenta o risco de abortamento na FIV — por isso a remoção cirúrgica da tuba acometida antes da transferência embrionária é recomendada. A reanastomose tubárea (letra E) não é indicada nesse cenário, pois a SIN é uma doença progressiva e a taxa de gestação após cirurgia é baixa, além de a hidrossalpinge contralateral comprometer a função tubária.

A infertilidade secundária por fator tubário é uma das causas mais comuns de infertilidade feminina, e a histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial para avaliar a perviedade das tubas. A salpingite ístmica nodosa é uma condição em que há divertículos no istmo tubário, frequentemente associada a doença inflamatória pélvica prévia, endometriose ou gravidez ectópica. Ela causa obstrução tubária proximal e compromete a função dos cílios e da musculatura tubária, tornando o transporte do oócito e do espermatozoide ineficaz. A hidrossalpinge, por sua vez, é a dilatação da tuba por acúmulo de líquido, geralmente consequência de processo inflamatório que obliterou a extremidade fimbriada. O líquido da hidrossalpinge é tóxico para o embrião e para o endométrio, criando um ambiente hostil à implantação.

A abordagem da paciente com desejo de gestação e fator tubário irreversível depende da extensão do dano. Quando há hidrossalpinge visível à HSG ou à ultrassonografia, a conduta recomendada é a salpingectomia (remoção da tuba) antes da FIV, pois isso elimina o efeito adverso do líquido sobre o endométrio e melhora as taxas de sucesso do tratamento. A salpingectomia pode ser feita por laparoscopia, que é menos invasiva e permite recuperação mais rápida. Após a remoção das tubas, a paciente segue para o ciclo de FIV, no qual os oócitos são coletados, fertilizados em laboratório e os embriões transferidos diretamente para o útero, contornando completamente o fator tubário.

A alternativa de reanastomose tubárea (letra E) seria considerada em casos de obstrução tubária proximal isolada, sem hidrossalpinge e sem SIN extensa, especialmente em mulheres jovens com dano tubário limitado. No entanto, na SIN bilateral, a doença é difusa e progressiva, e a cirurgia reconstrutiva tem baixas taxas de sucesso, sendo a FIV a opção mais eficaz. A terapia antibiótica (letra A) não tem papel no tratamento da SIN ou da hidrossalpinge estabelecida, pois não há infecção ativa — o dano já é crônico e anatômico. A indução de ovulação com gonadotrofinas (letra C) ou com inibidor de aromatase (letra D) é indicada para distúrbios ovulatórios, como na síndrome dos ovários policísticos, e não corrige o problema tubário — mesmo que a paciente ovule, o óvulo não consegue encontrar o espermatozoide na tuba obstruída.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente tem ciclos regulares (sugerindo ovulação normal) e que o problema é exclusivamente tubário. O candidato pode ser tentado a escolher uma opção de indução de ovulação, mas isso não resolve a causa da infertilidade. A chave é identificar que a hidrossalpinge é uma contraindicação relativa à FIV sem tratamento prévio, e que a salpingectomia é o passo inicial obrigatório. Além disso, a SIN bilateral torna a cirurgia reconstrutiva inviável, reforçando a FIV como única via de gestação.

Guarde o critério decisivo: fator tubário irreversível (SIN + hidrossalpinge) → salpingectomia + FIV. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais, que ou tratam infecção inexistente, ou tentam induzir ovulação sem corrigir a tuba, ou propõem cirurgia reconstrutiva com baixa eficácia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia antibiótica empírica para doença inflamatória pélvica (DIP) não é indicada, pois o enunciado afirma que não há sinais de DIP ativa. A salpingite ístmica nodosa e a hidrossalpinge são sequelas crônicas de processo inflamatório prévio, não uma infecção em curso. O tratamento antibiótico seria apropriado apenas se houvesse evidência de infecção ativa (dor pélvica, febre, secreção, PCR elevada). Além disso, mesmo que houvesse DIP tratada, o dano anatômico já estabelecido não seria revertido por antibióticos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A salpingectomia laparoscópica seguida de FIV é a conduta recomendada. A hidrossalpinge compromete a implantação embrionária por mecanismos mecânicos (refluxo de líquido para a cavidade uterina) e bioquímicos (líquido tóxico para o embrião). A remoção cirúrgica da tuba antes da FIV melhora as taxas de gestação e reduz o risco de abortamento. A SIN bilateral, por ser doença difusa e progressiva, inviabiliza a cirurgia reconstrutiva, tornando a FIV a única via eficaz para a gestação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A indução de ovulação com gonadotrofinas e relação sexual programada é indicada para anovulação ou oligoovulação, não para fator tubário. A paciente tem ciclos regulares, sugerindo ovulação espontânea. Mesmo que a ovulação seja estimulada, o óvulo não consegue ser captado pela tuba obstruída, e a relação sexual não resulta em gestação. Essa conduta ignora completamente a causa da infertilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A indução de ovulação com inibidor de aromatase (como letrozol) para inseminação artificial também é voltada para distúrbios ovulatórios, como na síndrome dos ovários policísticos. A inseminação artificial deposita os espermatozoides no útero, mas eles ainda precisam percorrer a tuba para encontrar o óvulo — o que é impossível com obstrução tubária bilateral. Essa opção não contorna o fator tubário e, portanto, não é apropriada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparoscopia para reanastomose tubárea (recanalização cirúrgica) é uma opção para obstrução tubária proximal isolada, sem hidrossalpinge e sem doença difusa. Na salpingite ístmica nodosa bilateral, a doença é extensa e progressiva, e as taxas de gestação após reanastomose são baixas. Além disso, a presença de hidrossalpinge contralateral contraindica a cirurgia reconstrutiva, pois o líquido tóxico continuaria prejudicando a implantação. A FIV é superior nesse cenário.

Gabarito: letra B