Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Massa anexial heterogênea: endometrioma e conduta cirúrgica conservadora

Gabarito: letra D. O quadro — mulher jovem, infertilidade, dor pélvica crônica, massa anexial heterogênea de 6 cm com focos hiperecogênicos móveis ao Doppler (clássico de endometrioma) e CA-125 elevado — indica oofoplastia laparoscópica com remoção da cápsula do cisto, procedimento que preserva o parênquima ovariano e trata a endometriose, melhorando a fertilidade. A conduta se baseia nas diretrizes de endometriose, que recomendam a cirurgia conservadora laparoscópica para endometriomas sintomáticos, especialmente em mulheres com desejo reprodutivo.

O endometrioma é um cisto ovariano formado por tecido endometrial ectópico, que se acumula e forma uma cavidade com conteúdo hemorrágico espesso ("cisto de chocolate"). Na ultrassonografia transvaginal, apresenta-se como massa heterogênea, com focos hiperecogênicos móveis — que correspondem a coágulos ou debris no interior do cisto — e, ao Doppler, sem vascularização aumentada, diferentemente de neoplasias malignas, que costumam ter fluxo central ou irregular. O CA-125 pode estar elevado em endometriose, mas é inespecífico: também se eleva em processos inflamatórios, miomas e neoplasias ovarianas, não sendo suficiente para diagnóstico de malignidade.

A paciente tem infertilidade primária há 2 anos e dor pélvica crônica, o que reforça a suspeita de endometriose como causa. A conduta mais indicada é a cirurgia conservadora laparoscópica, com oofoplastia (remoção da cápsula do cisto preservando o ovário) e tratamento dos focos de endometriose associados. Estudos mostram que a laparoscopia terapêutica (excisão/ablação dos implantes) aumenta as taxas de gravidez em comparação à laparoscopia diagnóstica, e a excisão da cápsula do endometrioma é superior à drenagem simples, com menor recorrência e melhor preservação da função ovariana.

A alternativa D é a única que combina o tratamento cirúrgico adequado com a preservação da fertilidade. As demais ou subestimam o caso (acompanhamento clínico), ou não tratam a causa (FIV sem cirurgia), ou são excessivamente invasivas (laparotomia), ou apenas diagnosticam sem tratar (laparoscopia diagnóstica com biópsia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Acompanhamento clínico com ultrassom seriado e reavaliação do CA-125 em 3 meses é conduta para cistos simples assintomáticos ou de baixo risco, não para endometrioma sintomático com infertilidade. A paciente tem dor crônica e desejo reprodutivo; a cirurgia é indicada para tratar a dor e melhorar a fertilidade. O CA-125 elevado, embora inespecífico, não contraindica a cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Fertilização in vitro (FIV) após avaliação hormonal detalhada pode ser uma opção para infertilidade, mas não trata a dor pélvica crônica nem remove o endometrioma. A cirurgia conservadora é o primeiro passo para melhorar o ambiente pélvico e aumentar as chances de gestação espontânea ou de sucesso da FIV. Além disso, a FIV sem tratamento cirúrgico pode ter piores resultados na presença de endometrioma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Laparoscopia diagnóstica com biópsia da lesão anexial é insuficiente: apenas confirma o diagnóstico, mas não trata. Em endometrioma sintomático, a conduta é terapêutica — excisar a cápsula e tratar os focos de endometriose. A laparoscopia diagnóstica pura é indicada quando há dúvida diagnóstica, mas aqui o quadro é típico e a paciente tem indicação de tratamento cirúrgico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A oofoplastia laparoscópica com remoção da cápsula do cisto é o tratamento cirúrgico conservador de escolha para endometrioma em mulher com desejo reprodutivo. A excisão da cápsula (em vez de drenagem ou ablação) reduz a recorrência e preserva o tecido ovariano saudável, melhorando a fertilidade. A laparoscopia permite tratar simultaneamente os focos de endometriose peritoneal e aderências, com menor morbidade que a laparotomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Laparotomia exploratória imediata por suspeita de malignidade é excessiva e inadequada. Os achados ultrassonográficos (focos hiperecogênicos móveis, sem vascularização aumentada) são típicos de endometrioma, não de neoplasia maligna. O CA-125 elevado é inespecífico e não justifica cirurgia radical. A laparotomia é reservada para casos de suspeita real de malignidade ou quando a laparoscopia não é viável.

Gabarito: letra D