Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Câncer de ovário avançado: cirurgia citorredutora primária

Gabarito: letra C. Em paciente com massa anexial complexa, CA-125 muito elevado e carcinomatose peritoneal, o padrão-ouro é a laparoscopia para estadiamento e citorredução inicial — a cirurgia citorredutora primária é a conduta preferencial quando a doença é potencialmente ressecável, e a laparoscopia permite avaliar a extensão da doença e iniciar a citorredução. A quimioterapia neoadjuvante (letra A) fica reservada para casos selecionados, e a biópsia percutânea (letra B) é contraindicada por risco de disseminação e por não mudar a conduta.

O câncer de ovário é a neoplasia ginecológica mais letal, e a grande maioria dos casos é diagnosticada em estágio avançado (III ou IV), justamente porque os sintomas iniciais são inespecíficos. O aumento do volume abdominal é a queixa mais frequente, presente em mais de 50% dos casos, e está associado à ascite ou a tumor de grandes dimensões — ambos sinais de doença avançada. No exame pélvico, tumores malignos frequentemente são bilaterais, endurecidos, nodulares e fixos, ao contrário dos benignos, que tendem a ser amolecidos, móveis e unilaterais.

O CA-125 é o marcador tumoral clássico, mas não é específico — pode estar elevado em endometriose, doença inflamatória pélvica, miomas e até na menstruação. Valores muito elevados (como 650 U/mL) em mulher menopausada com massa anexial complexa e carcinomatose tornam o diagnóstico de câncer de ovário quase certo, dispensando biópsia prévia. A ultrassonografia transvaginal mostra massa heterogênea com áreas sólidas e císticas e septações espessas — características de malignidade. A tomografia confirma ascite e implantes peritoneais, fechando o quadro de carcinomatose.

O tratamento do câncer de ovário avançado é multimodal, mas a cirurgia citorredutora primária é a pedra angular. O objetivo é remover todo o tumor visível (doença residual zero ou < 1 cm), pois o volume residual é o fator prognóstico mais importante. A laparoscopia tem papel duplo: permite o estadiamento cirúrgico completo (lavado peritoneal, inspeção de toda a cavidade, biópsias peritoneais, omentectomia, linfadenectomia) e inicia a citorredução. Em centros de referência, a cirurgia pode ser feita por laparoscopia ou laparotomia, dependendo da extensão da doença e da experiência da equipe.

A quimioterapia neoadjuvante (letra A) é uma alternativa para casos selecionados: doença extensa não ressecável de forma otimizada, pacientes com comorbidades graves ou performance status ruim. Nesses casos, faz-se quimioterapia (carboplatina + paclitaxel) por 3 ciclos, seguida de cirurgia de intervalo. Mas na paciente descrita, sem comorbidades aparentes e com doença potencialmente ressecável, a cirurgia primária é a conduta preferencial. A biópsia percutânea (letra B) é contraindicada em suspeita de câncer de ovário por risco de ruptura da cápsula, disseminação peritoneal e sangramento — além de não alterar a conduta, pois o tratamento é cirúrgico independentemente do tipo histológico. O painel genético (letra D) e o DNA tumoral circulante (letra E) são ferramentas de pesquisa ou de contexto específico, mas não definem a conduta inicial nesta situação de urgência oncológica.

A pegadinha central desta questão é a inversão da lógica: o candidato pode achar que, diante de doença avançada, a quimioterapia neoadjuvante seria a primeira opção. Mas a cirurgia citorredutora primária continua sendo o padrão-ouro quando a doença é ressecável, e a laparoscopia é o primeiro passo para avaliar e tratar. Guarde a sequência: suspeita clínica + imagem + CA-125 → cirurgia citorredutora primária (com estadiamento) → quimioterapia adjuvante. A quimioterapia neoadjuvante é exceção, não regra.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora é uma opção válida, mas não é o próximo passo padrão nesta paciente. Ela é reservada para casos de doença extensa não ressecável, pacientes com comorbidades graves ou performance status ruim. Na paciente descrita, sem contraindicações aparentes e com doença potencialmente ressecável, a cirurgia primária é preferível. A banca explora a confusão entre "doença avançada" e "doença irressecável" — são conceitos diferentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia percutânea é contraindicada na suspeita de câncer de ovário. Os riscos incluem ruptura da cápsula tumoral com disseminação peritoneal, sangramento e falha diagnóstica por amostragem inadequada. Além disso, o diagnóstico clínico-radiológico já é altamente sugestivo (massa complexa + CA-125 elevado + carcinomatose), e a conduta cirúrgica independe do tipo histológico. A confirmação histológica definitiva vem da peça cirúrgica, não de biópsia prévia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparoscopia para estadiamento e citorredução inicial é o próximo passo correto. Ela permite: (1) confirmar a extensão da doença; (2) realizar o estadiamento cirúrgico completo (lavado peritoneal, biópsias, omentectomia); (3) iniciar a citorredução. A cirurgia citorredutora primária é o padrão-ouro no câncer de ovário avançado ressecável, e a laparoscopia é a via inicial para avaliar e tratar. O objetivo é doença residual zero ou < 1 cm, que é o principal fator prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O painel genético para câncer de ovário hereditário (BRCA1/BRCA2, etc.) é importante para orientar tratamento adjuvante (inibidores de PARP) e aconselhamento familiar, mas não define a conduta inicial de cirurgia versus quimioterapia. A decisão de operar ou quimioterapia neoadjuvante baseia-se na ressecabilidade da doença e no estado clínico da paciente, não no perfil genético. Além disso, o painel genético não é urgente — a paciente precisa de tratamento oncológico imediato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pesquisa de DNA tumoral circulante (biópsia líquida) é uma ferramenta em desenvolvimento, com potencial para monitoramento de resposta e detecção de mutações, mas não é usada para definir o tipo histológico nem para direcionar a terapêutica inicial no câncer de ovário. O diagnóstico e o tratamento inicial baseiam-se em imagem, marcadores e cirurgia. A biópsia líquida não substitui a avaliação cirúrgica e não tem papel no manejo agudo desta paciente.

Gabarito: letra C