Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Adenocarcinoma gástrico localmente avançado: conduta cirúrgica e quimioterapia perioperatória

Gabarito: letra C. Para adenocarcinoma gástrico em estádio T2N1M0 (localmente avançado, com linfonodos regionais comprometidos), a conduta indicada é gastrectomia total + linfadenectomia D2 associada à quimioterapia perioperatória (esquema FLOT ou MAGIC). A cirurgia isolada (upfront) não é suficiente nesse cenário, pois o risco de recidiva sistêmica é alto; a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) melhora a sobrevida global, conforme evidências consolidadas (estudos MAGIC e FLOT4).

O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia maligna comum, com dois subtipos histológicos principais: o tipo intestinal (diferenciado, associado à metaplasia intestinal e melhor prognóstico) e o tipo difuso (indiferenciado, com células em anel de sinete, pior prognóstico). O estadiamento é feito pela classificação TNM, que avalia a profundidade de invasão tumoral (T), o comprometimento de linfonodos regionais (N) e a presença de metástases à distância (M). No caso, T2N1M0 significa tumor que invade a muscular própria (T2), com 1-2 linfonodos regionais comprometidos (N1) e sem metástases à distância (M0) — ou seja, doença localmente avançada, potencialmente curável, mas com risco significativo de recidiva.

A cirurgia é o pilar do tratamento curativo, mas a extensão da ressecção gástrica depende da localização do tumor. Para tumores do corpo gástrico alto (como no caso), a gastrectomia total é a técnica preferida, pois garante margens cirúrgicas adequadas e ressecção completa do tumor. A linfadenectomia D2 (dissecção dos linfonodos perigástricos e dos linfonodos ao longo das artérias celíaca, hepática comum, esplênica e gástrica esquerda) é o padrão-ouro no manejo curativo, pois melhora o estadiamento e a sobrevida em pacientes com doença localmente avançada, quando realizada por cirurgiões experientes.

A quimioterapia perioperatória (neoadjuvante + adjuvante) é indicada para tumores ≥ T2 ou com linfonodos comprometidos (N+), pois reduz o risco de recidiva e aumenta a sobrevida global. O estudo MAGIC (MRC Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) demonstrou benefício com o esquema ECF (epirrubicina, cisplatina e 5-fluorouracil) perioperatório, e o estudo FLOT4 (FLOT vs ECF) mostrou superioridade do esquema FLOT (docetaxel, oxaliplatina, leucovorina e 5-fluorouracil) em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença. Assim, a conduta padrão atual é: quimioterapia perioperatória (3 ciclos antes e 3 após a cirurgia) + gastrectomia total + linfadenectomia D2.

A alternativa upfront (cirurgia imediata sem quimioterapia) é inadequada para doença localmente avançada, pois o risco de micrometástases é alto e a quimioterapia perioperatória oferece benefício comprovado. Já a opção de watch and wait (observação após quimioterapia, sem cirurgia) não é indicada para adenocarcinoma gástrico ressecável, pois a cirurgia é essencial para o controle local e a cura. A gastrectomia subtotal seria indicada para tumores distais (antro), não para tumores do corpo alto, onde a gastrectomia total é necessária para margens adequadas.

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a localização do tumor (corpo gástrico alto) exige gastrectomia total, não subtotal; (2) a presença de linfonodos comprometidos (N1) e T2 torna obrigatória a quimioterapia perioperatória, não a cirurgia upfront. O candidato que memorizou apenas a regra geral de "cirurgia + quimioterapia" pode errar ao escolher a gastrectomia subtotal (alternativa E), que seria correta apenas para tumores distais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia total + linfadenectomia D2 upfront (sem quimioterapia) está incorreta porque, em doença localmente avançada (T2N1M0), a quimioterapia perioperatória é parte essencial do tratamento, com benefício comprovado em sobrevida. A cirurgia isolada não aborda o risco de micrometástases sistêmicas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A quimioterapia seguida de watch and wait (observação sem cirurgia) é incorreta, pois o adenocarcinoma gástrico ressecável exige ressecção cirúrgica para controle local e cura. O watch and wait não é uma estratégia válida nesse cenário; a cirurgia é mandatória.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gastrectomia total + linfadenectomia D2 com quimioterapia perioperatória é a conduta correta. A localização alta (corpo gástrico alto) exige gastrectomia total; a linfadenectomia D2 é o padrão para doença curativa; e a quimioterapia perioperatória (neoadjuvante + adjuvante) é indicada para T2N+ (estádio II/III), melhorando a sobrevida global.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 upfront é incorreta por dois motivos: (1) a localização alta do tumor exige gastrectomia total, não subtotal; (2) a ausência de quimioterapia perioperatória é inadequada para doença localmente avançada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 com quimioterapia perioperatória é incorreta apenas pela extensão da ressecção: para tumor no corpo gástrico alto, a gastrectomia total é necessária para garantir margens adequadas. A quimioterapia perioperatória está correta, mas a cirurgia subtotal não se aplica a essa localização.

Gabarito: letra C