Pancreatite aguda biliar grave
Gabarito: letra C. A alternativa correta afirma que a não comunicação dos ductos de Santorini e Wirsung (pâncreas divisum) é fator de risco para o desenvolvimento de pancreatite aguda grave. As demais alternativas apresentam condutas ou conceitos incorretos: antibióticos não são instituídos precocemente de rotina, a tomografia não é o padrão ouro diagnóstico nas primeiras 24h, dieta parenteral não reduz gravidade/mortalidade e a drenagem endoscópica precoce não é indicada rotineiramente. A base para essa análise está nas diretrizes atuais de manejo da pancreatite aguda, incluindo o suporte clínico, a nutrição enteral precoce e a antibioticoterapia apenas em casos selecionados.
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas que pode variar de leve a grave, com disfunção orgânica e complicações locais. O diagnóstico exige pelo menos dois dos três critérios: dor abdominal típica, lipase ou amilase três vezes acima do limite superior e achados radiológicos sugestivos. A gravidade é avaliada por escores como Ranson, APACHE II, BISAP e o escore de Marshall modificado, que identifica falência orgânica. O tratamento é essencialmente de suporte: analgesia, ressuscitação volêmica agressiva nas primeiras 12-24h, monitorização e suporte nutricional. A nutrição enteral precoce é preferível à parenteral, pois preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana. A antibioticoprofilaxia não é recomendada rotineiramente, mesmo em casos graves.
A etiologia biliar é a mais comum, e a obstrução do ducto biliar comum por cálculo é o mecanismo clássico. No entanto, variações anatômicas como o pâncreas divisum, em que os ductos de Santorini e Wirsung não se comunicam, podem predispor à pancreatite por dificultar a drenagem da secreção pancreática. Essa condição é um fator de risco reconhecido, especialmente para formas recorrentes e, em alguns estudos, para maior gravidade. A tomografia com contraste é útil para avaliar complicações locais, como necrose e coleções, mas não é o padrão ouro diagnóstico inicial, que se baseia em critérios clínicos e laboratoriais. A CPRE é indicada apenas em casos de colangite associada ou obstrução persistente, não precocemente em todos os pacientes. A dieta parenteral é reservada para quem não tolera a via enteral, e não reduz mortalidade.
A pegadinha da banca está em inverter condutas e conceitos: antibióticos precocemente, tomografia como padrão ouro, dieta parenteral como redutora de mortalidade e drenagem endoscópica precoce. O candidato que decora condutas sem entender a fisiopatologia pode cair em armadilhas como essas. A chave é lembrar que o tratamento é de suporte, com nutrição enteral precoce e antibióticos apenas para infecção documentada ou colangite.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A antibioticoterapia não deve ser instituída precocemente de rotina. A profilaxia antibiótica não demonstrou benefício em mortalidade ou complicações infecciosas, e aumenta o risco de bactérias multirresistentes e infecções fúngicas. O uso de antibióticos é reservado para casos de colangite associada ou necrose infectada, com cultura e sensibilidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A tomografia com contraste não é o padrão ouro diagnóstico e não deve ser realizada nas primeiras 24h. O diagnóstico é clínico-laboratorial, com dor típica e enzimas elevadas. A tomografia é útil para avaliar complicações locais, como necrose e coleções, geralmente após 48-72h, quando a necrose se torna mais evidente.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A não comunicação dos ductos de Santorini e Wirsung, conhecida como pâncreas divisum, é um fator de risco para o desenvolvimento de pancreatite aguda, incluindo formas graves. Essa variação anatômica dificulta a drenagem da secreção pancreática, predispondo à inflamação. É uma causa obstrutiva reconhecida, conforme a tabela de etiologias.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dieta parenteral não reduz a gravidade e a mortalidade. A via preferencial é a oral ou enteral, que preserva a barreira intestinal e reduz a translocação bacteriana. A parenteral é reservada para quem não tolera a via enteral ou não atinge o alvo nutricional em até 72h.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A drenagem endoscópica da via biliar e do Wirsung não deve ser realizada precocemente de rotina. A CPRE é indicada apenas em casos de colangite associada ou obstrução biliar persistente, e não para todos os pacientes com pancreatite biliar. A intervenção precoce pode aumentar a morbimortalidade.
Gabarito: letra C