Questão de Medicina — Traumas — Avança SP 2024

Triagem no trauma: priorização de vítimas segundo o ATLS

Gabarito: letra B (Adulto - jovem - idoso - gestante). A ordem de prioridade no atendimento a múltiplas vítimas segue o princípio do ATLS de atender primeiro quem tem risco iminente de morte, priorizando as lesões que ameaçam a vida. O adulto com dispneia importante e dor torácica (provável trauma torácico com comprometimento ventilatório) e o jovem com sinais de choque hipovolêmico (PA 80/60, pulso 120, palidez e dor abdominal) são os mais graves; o idoso com Glasgow 11 e midríase unilateral (provável lesão cerebral) vem em seguida; e a gestante com fratura exposta, estável hemodinamicamente, é a última prioridade.

O ATLS (Advanced Trauma Life Support) estabelece uma abordagem sistemática ao paciente traumatizado, baseada no ABCDE: A (Airway - via aérea), B (Breathing - respiração), C (Circulation - circulação), D (Disability - estado neurológico) e E (Exposure - exposição). A lógica é tratar primeiro as condições que matam mais rápido: obstrução de via aérea, pneumotórax hipertensivo, hemorragia exsanguinante. Em um cenário de múltiplas vítimas, aplica-se o conceito de triagem, que prioriza aqueles com maior chance de sobreviver se tratados imediatamente, em detrimento daqueles com lesões menos graves ou com lesões tão graves que o tratamento não mudaria o desfecho.

Avaliando cada vítima:

• Adulto (35 anos): dispneia importante, PA 100/60, pulso 110, dor torácica. A dispneia importante após trauma torácico sugere lesão com risco iminente de vida, como pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço ou tamponamento cardíaco. Essas condições comprometem a ventilação e o retorno venoso, levando a hipóxia e choque obstrutivo. É a prioridade máxima, pois a morte pode ocorrer em minutos sem intervenção (descompressão torácica, drenagem).

• Jovem (25 anos): palidez cutânea importante, PA 80/60, pulso 120, dor abdominal. Esses sinais são clássicos de choque hipovolêmico por hemorragia intra-abdominal (provável lesão de órgão sólido, como baço ou fígado). A hipotensão e a taquicardia indicam perda significativa de volume. É a segunda prioridade, pois o sangramento ativo exige controle cirúrgico ou intervenção, mas a janela de tempo é um pouco maior que a do comprometimento ventilatório.

• Idoso (65 anos): gemente, Glasgow 11, midríase unilateral, PA 200/100, pulso 80. O Glasgow 11 indica rebaixamento do nível de consciência, e a midríase unilateral é um sinal de herniação cerebral iminente, geralmente por hematoma intracraniano (epidural ou subdural). A hipertensão com bradicardia (Tríade de Cushing) é um sinal tardio de hipertensão intracraniana. É a terceira prioridade: a lesão cerebral é grave, mas o tratamento (neurocirurgia) pode ser necessário, e a estabilização inicial (controle de via aérea, hiperventilação) pode ganhar tempo.

• Gestante (35 semanas): fratura exposta de tornozelo, PA 100/70, pulso 90, gritando de dor. Apesar da fratura exposta ser uma lesão importante, a paciente está hemodinamicamente estável (PA e pulso normais) e não apresenta sinais de choque ou comprometimento ventilatório. A dor intensa é um sinal de alerta, mas não indica risco iminente de morte. É a última prioridade na triagem, pois sua lesão, embora grave, não ameaça a vida imediatamente.

A pegadinha desta questão é a tentação de priorizar a gestante (por ser um grupo vulnerável) ou o idoso (por ter uma lesão neurológica aparentemente grave). No entanto, o ATLS é claro: a prioridade é determinada pela instabilidade fisiológica e pelo risco iminente de morte, não pela idade, sexo ou tipo específico de lesão. O adulto com dispneia e o jovem em choque têm risco imediato de óbito, enquanto a gestante e o idoso, apesar de graves, têm mais tempo para receber atendimento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Coloca a gestante em primeiro lugar. Apesar de ser uma paciente especial, ela está hemodinamicamente estável (PA 100/70, pulso 90) e sua lesão (fratura exposta) não ameaça a vida imediatamente. Priorizá-la sobre o adulto com dispneia e o jovem em choque contraria o princípio do ATLS de atender primeiro quem tem risco iminente de morte.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ordem correta é: adulto (dispneia importante - risco de comprometimento ventilatório), jovem (choque hipovolêmico - PA 80/60, pulso 120), idoso (Glasgow 11, midríase - lesão cerebral grave) e gestante (fratura exposta, estável). Essa sequência prioriza as condições que matam mais rápido, seguindo a lógica do ABCDE do ATLS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Coloca a gestante em primeiro lugar e o adulto em segundo. A gestante está estável e não tem risco iminente de morte, enquanto o adulto tem dispneia importante, que pode indicar pneumotórax hipertensivo ou outra lesão torácica com risco imediato. A ordem correta coloca o adulto antes da gestante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Coloca o idoso em primeiro lugar. Embora a lesão cerebral (Glasgow 11, midríase) seja grave, o idoso está com PA 200/100 e pulso 80, sem sinais de choque ou comprometimento ventilatório. O adulto com dispneia e o jovem em choque têm risco iminente de morte maior e devem ser priorizados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Coloca a gestante em primeiro lugar e o adulto em segundo. A gestante está estável e não tem risco iminente de morte, enquanto o adulto tem dispneia importante, que pode indicar pneumotórax hipertensivo ou outra lesão torácica com risco imediato. A ordem correta coloca o adulto antes da gestante.

Gabarito: letra B