Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Parada cardiorrespiratória na gestante: prioridade materna e cesárea perimortem

Gabarito: letra A. Em parada cardiorrespiratória (PCR) na gestante, a prioridade absoluta é a ressuscitação materna — incluindo toracotomia de reanimação em trauma penetrante — e a cesárea perimortem só é indicada se a mãe não responder à reanimação inicial, com o objetivo de salvar o feto e melhorar o retorno da circulação espontânea materna. A alternativa A reflete exatamente essa sequência: ressuscitar a mãe e, apenas em caso de insucesso, declarar o óbito materno.

A parada cardiorrespiratória na gestante é um evento raro, mas de altíssima mortalidade, e exige uma abordagem que difere da PCR convencional em pontos cruciais. O primeiro princípio é que a sobrevivência materna é o objetivo primário — não existe conflito entre salvar a mãe e salvar o feto, porque a viabilidade fetal depende diretamente da perfusão materna. Quando a gestante entra em PCR, o útero gravídico comprime a veia cava inferior e a aorta, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco; por isso, a deslocamento manual do útero para a esquerda e a elevação do quadril são medidas que melhoram o retorno venoso durante as compressões torácicas.

A toracotomia de reanimação (ou toracotomia de emergência) é um procedimento indicado em situações específicas de trauma penetrante com PCR, como no caso da paciente com ferimentos por arma branca em tórax. Ela permite a massagem cardíaca direta, o controle de sangramentos e a correção de lesões cardíacas. No contexto da gestante, a toracotomia pode ser necessária para reanimar a mãe, e a cesárea perimortem (ou cesárea de emergência) deve ser considerada quando a reanimação não é bem-sucedida após 4 a 5 minutos de PCR, pois a descompressão do útero melhora o retorno venoso e pode permitir o retorno da circulação espontânea materna, além de dar chance de sobrevida ao feto.

A alternativa A está correta porque descreve a conduta em duas etapas: primeiro, ressuscitar a mãe com toracotomia; segundo, se não houver sucesso, declarar o óbito materno. Isso não significa abandonar o feto — significa que, após esgotadas as manobras de reanimação materna, o óbito materno é constatado, e a partir daí a prioridade pode se voltar para o feto, se ainda houver viabilidade. A alternativa C, que propõe realizar a cesárea imediatamente junto com a toracotomia, está incorreta porque a cesárea perimortem não é indicada de forma imediata e simultânea à toracotomia; ela é uma medida subsequente, quando a reanimação materna falha. A alternativa B, que propõe cesárea imediatamente sem tentar a reanimação materna, está incorreta porque a prioridade é a mãe. A alternativa D, que propõe declarar óbito da mãe e do feto sem tentar reanimação, é claramente incorreta. A alternativa E, que propõe cardiotocografia, é inadequada porque a cardiotocografia é um método de avaliação da vitalidade fetal que não tem papel na PCR materna.

A pegadinha desta questão está na ordem das condutas: a banca tenta induzir o candidato a escolher a alternativa que combina toracotomia e cesárea imediatamente (letra C), mas a sequência correta é ressuscitar a mãe primeiro e só depois, se necessário, realizar a cesárea perimortem. O candidato que não domina o protocolo de PCR na gestante pode confundir a indicação da cesárea perimortem como uma medida imediata, quando na verdade ela é uma medida de resgate após falha da reanimação materna.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve a conduta correta: ressuscitar a mãe com toracotomia (indicada no trauma penetrante com PCR) e, caso não haja sucesso, declarar o óbito materno. Isso está alinhado com o princípio de que a prioridade é a reanimação materna, e a cesárea perimortem só é considerada após a falha dessa reanimação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar cesárea imediatamente, sem tentar a reanimação materna, está incorreto. A prioridade é a mãe; a cesárea perimortem é uma medida subsequente, indicada quando a reanimação materna não é bem-sucedida, e não um procedimento inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ressuscitar a mãe com toracotomia e realizar cesárea imediatamente está incorreto porque a cesárea perimortem não é simultânea à toracotomia. A sequência correta é: reanimação materna (incluindo toracotomia, se indicada) e, somente se não houver resposta, realizar a cesárea perimortem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Declarar óbito da mãe e do feto sem tentar qualquer reanimação é claramente incorreto. A paciente deve ser reanimada; a toracotomia de reanimação é indicada no trauma penetrante com PCR, e a cesárea perimortem pode ser considerada após falha da reanimação materna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ressuscitar a mãe com toracotomia e realizar cardiotocografia está incorreto porque a cardiotocografia é um método de avaliação da vitalidade fetal que não tem papel na PCR materna. Na PCR, o foco é a reanimação materna; a avaliação fetal por cardiotocografia não é útil nesse contexto.

Gabarito: letra A