Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Síndrome de Ramsay Hunt: avaliação e manejo

Gabarito: letra D. A ressonância magnética com sequências 3D-FLAIR e difusão pode demonstrar realce e restrição à difusão no gânglio geniculado e no labirinto, sendo útil para diferenciar a síndrome de Ramsay Hunt da paralisia de Bell nas fases iniciais. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta que as tornam incorretas, como veremos em detalhe.

A síndrome de Ramsay Hunt é uma complicação da reativação do vírus varicela-zoster (VZV) que permanece latente no gânglio geniculado do nervo facial (VII par craniano). A reativação viral causa inflamação e dano ao gânglio e ao nervo, resultando na tríade clássica: paralisia facial periférica ipsilateral, otalgia e vesículas no pavilhão auricular ou conduto auditivo externo. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença desses três elementos, e o tratamento deve ser iniciado precocemente com antiviral (aciclovir ou valaciclovir) associado a corticosteroide, idealmente nas primeiras 72 horas de sintomas, para melhorar o prognóstico de recuperação.

A importância do diagnóstico diferencial com a paralisia de Bell reside no fato de que ambas cursam com paralisia facial periférica aguda, mas a Ramsay Hunt tem pior prognóstico e maior taxa de sequelas. A paralisia de Bell é idiopática (provável etiologia viral, especialmente herpes simples), não apresenta vesículas e tem melhor recuperação espontânea. A presença de vesículas no ouvido é o achado que praticamente fecha o diagnóstico de Ramsay Hunt, mas em cerca de 10-15% dos casos as vesículas podem aparecer após a paralisia (zoster sine herpete), o que torna os exames complementares úteis em situações atípicas.

A ressonância magnética (RM) é o exame de imagem mais sensível para avaliar o nervo facial e as estruturas adjacentes. Nas fases iniciais da Ramsay Hunt, a RM com sequências 3D-FLAIR e difusão pode demonstrar realce pelo contraste no gânglio geniculado e restrição à difusão no labirinto (cóclea e vestíbulo), refletindo o processo inflamatório viral. Esses achados ajudam a diferenciar a Ramsay Hunt da paralisia de Bell, que tipicamente não apresenta restrição à difusão labiríntica. A alternativa D descreve corretamente esse papel da RM, sendo a única afirmação tecnicamente precisa entre as opções.

A avaliação prognóstica da paralisia facial periférica utiliza testes eletrofisiológicos, como a eletroneurografia (ENoG) e o teste de excitabilidade nervosa (NET). A ENoG mede a degeneração axonal (walleriana) comparando o lado afetado com o sadio; quando a degeneração ultrapassa 90% nos primeiros 14 dias, o prognóstico é reservado, com recuperação incompleta mesmo com tratamento. O NET avalia o limiar de excitabilidade do nervo; a inexcitabilidade total indica degeneração grave, mas não é indicação de descompressão cirúrgica imediata, que permanece controversa e não é recomendada rotineiramente. A alternativa B erra ao afirmar que degeneração >90% prediz recuperação completa; na verdade, prediz mau prognóstico. A alternativa C erra ao indicar descompressão cirúrgica imediata com base no NET, conduta não estabelecida.

A alternativa A menciona a detecção do DNA do VZV por PCR no líquor com sensibilidade superior a 95% nas primeiras 72 horas. Embora a PCR no líquor possa ser útil em casos atípicos (zoster sine herpete), a sensibilidade não é tão alta, e o diagnóstico é clínico, não exigindo confirmação laboratorial para iniciar tratamento. A alternativa E afirma que a presença de IgM anti-VZV indica reativação secundária e prognóstico favorável com recuperação completa em mais de 80% dos casos; na verdade, a IgM pode estar presente na reativação, mas a Ramsay Hunt tem pior prognóstico que a paralisia de Bell, com recuperação completa em apenas cerca de 50-70% dos casos, mesmo com tratamento adequado.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos prognósticos e de conduta: a banca troca o significado da degeneração >90% na ENoG (que é mau prognóstico, não bom), e apresenta condutas não recomendadas (descompressão cirúrgica imediata) como se fossem padrão. O candidato que decora os números sem entender o contexto clínico tende a cair nas alternativas B e C. A alternativa D, por sua vez, exige conhecimento específico de neurorradiologia, sendo a mais técnica e correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A PCR do VZV no líquor não tem sensibilidade superior a 95% nas primeiras 72 horas; na prática, a sensibilidade é variável e o diagnóstico de Ramsay Hunt é essencialmente clínico. A confirmação laboratorial não é essencial para iniciar o tratamento antiviral, que deve ser empírico diante da suspeita clínica. O erro está em superestimar o papel da PCR no líquor e em sugerir que ela é necessária para o manejo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A eletroneurografia (ENoG) realizada no 4º dia de evolução com degeneração >90% das fibras é preditiva de mau prognóstico, não de recuperação funcional completa. Na verdade, degeneração >90% indica lesão axonal grave e está associada a recuperação incompleta e sequelas, mesmo com terapia combinada de antiviral e corticosteroide. A alternativa inverte o valor prognóstico do exame.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste de excitabilidade nervosa (NET) mostrando inexcitabilidade total indica degeneração grave do nervo, mas não é indicação de descompressão cirúrgica imediata do segmento labiríntico. A descompressão cirúrgica na Ramsay Hunt é controversa e não é recomendada rotineiramente; o tratamento padrão é clínico (antiviral + corticosteroide). A alternativa sugere uma conduta invasiva sem respaldo na literatura.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética com sequências 3D-FLAIR e difusão pode demonstrar realce no gânglio geniculado e restrição à difusão no labirinto, refletindo o processo inflamatório viral. Esses achados são úteis para diferenciar a síndrome de Ramsay Hunt da paralisia de Bell nas fases iniciais, especialmente em casos de zoster sine herpete (sem vesículas). A alternativa descreve corretamente o papel da RM no diagnóstico diferencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A presença de anticorpos IgM anti-VZV no soro pode ocorrer na reativação viral, mas a Ramsay Hunt tem prognóstico desfavorável em comparação à paralisia de Bell, com recuperação completa em apenas cerca de 50-70% dos casos, mesmo com tratamento. A alternativa erra ao afirmar que a IgM indica prognóstico favorável com recuperação completa em mais de 80% dos casos. O escore de House-Brackmann grau VI indica paralisia total, o que reforça a gravidade, não um bom prognóstico.

Gabarito: letra D