Pré-requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Paciente masculino, de 65 anos é encaminhado para o ambulatório de uro-oncologia do IAMSPE com diagnóstico de neoplasia de próstata, trazendo os seguintes exames:-Antígeno prostático específico (psa): 12,55 ng/dl-Biópsia de próstata: Gleason 4+4 (ISUP 4)-Ressonância de abdome e pelve: nódulo periférico de 1.4 cm em base esquerda, que tangência, porém não ultrapassa à capsula prostática. Vesículas seminais livres, ausência de lesões ósseas e presença de linfonodo pélvico com 18 mm de diâmetro em cadeia ilíaca externa esquerda.-Cintilografia óssea: ausência de lesões sugestivas de acometimento ósseo por doença neoplásica.Pode-se afirmar:
ATrata-se de um paciente com doença de risco intermediário desfavorável pela classificação de D Amico, uma vez que apresenta Gleason 4+4.
BTrata-se de um paciente com doença de risco favorável pela classificação de D Amico, uma vez que apresenta PSA < 20ng/dl.
CSomente com essas informações não podemos classificá-lo quanto ao prognóstico da doença.
DTrata-se de um paciente metastático de alto volume, uma vez que já apresenta linfonodo pélvico clinicamente suspeito maior que 15mm.
ETrata-se de um paciente com doença localmente avançada, uma vez que já apresenta linfonodo pélvico clinicamente suspeito.
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GabaritoE — Trata-se de um paciente com doença localmente avançada, uma vez que já apresenta linfonodo pélvico clinicamente suspeito.
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Câncer de próstata: estadiamento e estratificação de risco
Gabarito: letra E. O paciente apresenta linfonodo pélvico clinicamente suspeito (18 mm), o que caracteriza doença localmente avançada (estágio N1), mesmo sem metástases à distância (M0). A presença de linfonodo regional comprometido define o estágio N1, e a doença localmente avançada inclui tumores com extensão além da próstata ou comprometimento linfonodal regional, conforme a classificação TNM.
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (exceto pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. O estadiamento e a estratificação de risco são fundamentais para definir o prognóstico e o tratamento. A classificação de D'Amico é uma ferramenta tradicional que utiliza PSA, escore de Gleason e estágio clínico (T) para categorizar o risco em baixo, intermediário e alto. Já o sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis) é o padrão para descrever a extensão anatômica da doença: T refere-se ao tumor primário, N ao comprometimento de linfonodos regionais e M à presença de metástases à distância.
Neste caso, o paciente tem PSA de 12,55 ng/dL, Gleason 4+4 (ISUP 4) e tumor que tangencia a cápsula prostática (T2c ou T3a, dependendo da avaliação). A ressonância mostra um linfonodo pélvico de 18 mm na cadeia ilíaca externa esquerda, considerado clinicamente suspeito. A cintilografia óssea não evidencia metástases ósseas. Portanto, temos um paciente com doença localmente avançada (N1, M0), pois o comprometimento linfonodal regional já configura extensão da doença além da próstata.
A classificação de D'Amico, embora útil, não incorpora o status linfonodal. Ela se baseia apenas em PSA, Gleason e estágio T. Com Gleason 4+4 (ISUP 4), o paciente seria classificado como alto risco pela D'Amico, não risco intermediário. No entanto, a presença de linfonodo comprometido (N1) já o coloca em um cenário de doença localmente avançada, que é um conceito mais amplo e que considera a extensão regional da doença.
A distinção crucial aqui é entre doença localizada (confinada à próstata), localmente avançada (extensão além da próstata, incluindo linfonodos regionais) e metastática (M1). O paciente tem N1, M0, o que o enquadra como localmente avançado, não metastático. A alternativa E captura exatamente essa definição. As demais alternativas erram ao classificar o risco pela D'Amico de forma incorreta ou ao considerar o paciente metastático.
Guarde a fronteira entre doença localmente avançada (N1, M0) e metastática (M1): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de linfonodo regional comprometido, mesmo sem metástase à distância, define o estágio N1 e caracteriza doença localmente avançada.
Câncer de próstata: estadiamento: Doença localizada (Confinada à próstata); Doença localmente avançada (Extensão além da próstata, Linfonodo regional (N1)); Doença metastática (Metástase à distância (M1), Alto volume (CHAARTED))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de risco intermediário desfavorável pela D'Amico por causa do Gleason 4+4. O erro está na classificação: Gleason 4+4 (ISUP 4) é considerado alto risco pela classificação de D'Amico, não risco intermediário. A D'Amico classifica como alto risco pacientes com PSA > 20 ng/dL, Gleason ≥ 8 ou estágio clínico ≥ T2c. Aqui, o Gleason 8 já o coloca em alto risco, independentemente do PSA.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de risco favorável pela D'Amico porque o PSA é < 20 ng/dL. O erro é ignorar o Gleason 4+4 (ISUP 4), que é um critério de alto risco pela D'Amico. A classificação de risco não se baseia apenas no PSA; o Gleason ≥ 8 é suficiente para categorizar o paciente como alto risco, mesmo com PSA < 20 ng/dL.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que não é possível classificar o prognóstico com as informações disponíveis. Isso é falso: temos PSA, Gleason, estadiamento por imagem (RM) e cintilografia óssea, dados suficientes para classificar o paciente como portador de doença localmente avançada (N1, M0) e de alto risco pela D'Amico. A informação é suficiente para uma classificação prognóstica adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de doença metastática de alto volume por causa do linfonodo pélvico > 15 mm. O erro está em considerar linfonodo regional como metástase à distância. O linfonodo pélvico comprometido (N1) caracteriza doença localmente avançada, não metastática (M1). A classificação de alto volume (CHAARTED) aplica-se a pacientes com doença metastática (M1), não a N1. Além disso, a cintilografia óssea não mostra metástases, reforçando M0.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que se trata de doença localmente avançada devido ao linfonodo pélvico clinicamente suspeito. Correto: a presença de linfonodo regional comprometido (N1) define doença localmente avançada, mesmo sem metástases à distância (M0). O linfonodo de 18 mm na cadeia ilíaca externa é considerado clinicamente suspeito e configura estágio N1, colocando o paciente no grupo de doença localmente avançada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao trocar o conceito de doença localmente avançada (N1, M0) por metastática (M1). O linfonodo regional comprometido é N1, não M1. A classificação de alto volume (CHAARTED) só se aplica a pacientes com metástases à distância (M1), não a N1. Fique atento: linfonodo regional = N1 = localmente avançado; metástase à distância = M1 = metastático.