Pré-requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Um paciente de 45 anos apresenta quadro de febre persistente, perda de peso, dor lombar esquerda e episódios recorrentes de infecção urinária com presença de piúria. A tomografia computadorizada revela aumento do volume renal esquerdo, com áreas hipodensas em forma de “anel” e múltiplas calcificações internas. Qual das alternativas a seguir é a hipótese diagnóstica mais provável e o achado característico da condição descrita?
APielonefrite xantogranulomatosa, caracterizada por destruição do parênquima renal e presença de infiltrado inflamatório crônico.
BPielonefrite crônica, caracterizada por fibrose renal difusa e caliectasia moderada
CNefrolitíase complicada com abscesso perirrenal, caracterizada por cálculo impactado e destruição do parênquima renal
DCarcinoma de células renais, associado a lesões císticas com captação de contraste heterogênea.
EHidronefrose secundária a estenose ureteral, com dilatação piélica acentuada e espessamento da parede ureteral.
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GabaritoA — Pielonefrite xantogranulomatosa, caracterizada por destruição do parênquima renal e presença de infiltrado inflamatório crônico.
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Pielonefrite Xantogranulomatosa: diagnóstico e achados de imagem
Gabarito: letra A. O quadro clínico (febre persistente, perda de peso, dor lombar, ITU recorrente com piúria) associado à TC com rim aumentado, áreas hipodensas em "anel" e calcificações internas é clássico da pielonefrite xantogranulomatosa (PXG), uma forma crônica e destrutiva de infecção renal, geralmente associada a cálculo obstrutivo. O achado característico é a destruição do parênquima renal com infiltrado inflamatório crônico composto por macrófagos espumosos (xantoma).
A pielonefrite xantogranulomatosa é uma variante rara e grave de pielonefrite crônica, que ocorre quase sempre em pacientes com obstrução urinária crônica por cálculo (frequentemente coraliforme) e infecção bacteriana de longa data. O processo inflamatório destrói progressivamente o parênquima renal, substituindo-o por um infiltrado composto por macrófagos carregados de lipídios (células xantomatosas ou espumosas), além de linfócitos e plasmócitos. Essa destruição explica a perda de função renal e a apresentação clínica arrastada, com febre baixa, dor lombar, perda de peso e sintomas urinários inespecíficos.
Na tomografia computadorizada, o achado mais típico é o chamado sinal do "anel" ou "bear paw sign" (pata de urso): o rim aumentado de volume, com múltiplas áreas hipodensas arredondadas (correspondentes aos abscessos e ao tecido xantomatoso) circundadas por anéis de realce, e a presença de calcificações — geralmente o cálculo obstrutivo central. Esse padrão é tão característico que permite o diagnóstico presuntivo antes da confirmação histopatológica.
O diagnóstico diferencial mais importante é com o carcinoma de células renais, que também pode apresentar massa renal heterogênea. No entanto, o carcinoma costuma ser uma lesão sólida expansiva, com captação de contraste heterogênea, e não cursa com o padrão de múltiplos abscessos em anel nem com a associação típica a cálculo e ITU crônica. A pielonefrite crônica simples, por sua vez, é uma doença tubulointersticial que leva a fibrose e caliectasia, mas sem a destruição maciça e o infiltrado xantomatoso da PXG.
A banca explora exatamente a confusão entre a pielonefrite xantogranulomatosa e outras condições renais que cursam com massa ou dilatação. O ponto-chave é reconhecer que a PXG é uma doença infecciosa crônica destrutiva, e não uma neoplasia, e que o achado de imagem em "anel" com calcificações é o seu selo característico.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão a pielonefrite xantogranulomatosa: destruição do parênquima renal e infiltrado inflamatório crônico. É exatamente o que ocorre nessa condição — o parênquima é substituído por tecido inflamatório com macrófagos espumosos, levando à perda funcional e à imagem típica de rim aumentado com áreas hipodensas em anel e calcificações. O quadro clínico do enunciado (febre, perda de peso, dor lombar, ITU recorrente com piúria) e os achados tomográficos são o conjunto clássico da doença.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A pielonefrite crônica é uma doença tubulointersticial causada por infecções recorrentes, que leva a fibrose renal e caliectasia (dilatação dos cálices). Porém, não apresenta o padrão destrutivo maciço com infiltrado xantomatoso nem as áreas hipodensas em "anel" com calcificações internas descritas na TC. O erro está em confundir a forma crônica simples com a variante xantogranulomatosa, que é muito mais agressiva e tem apresentação clínica e radiológica distintas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A nefrolitíase complicada com abscesso perirrenal pode causar dor lombar, febre e ITU, e a TC pode mostrar cálculo e coleções. No entanto, o padrão de múltiplas áreas hipodensas em "anel" difusamente distribuídas pelo parênquima, com calcificações internas, é característico da pielonefrite xantogranulomatosa, não de um abscesso perirrenal isolado. Além disso, a destruição do parênquima na PXG é difusa e crônica, enquanto o abscesso perirrenal é uma coleção localizada ao redor do rim.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O carcinoma de células renais é a principal neoplasia renal maligna do adulto e pode se apresentar como massa heterogênea com captação de contraste. Porém, o quadro clínico de ITU recorrente com piúria e o padrão tomográfico de múltiplas áreas hipodensas em "anel" com calcificações internas (sinal da pata de urso) não são típicos do carcinoma. A neoplasia costuma ser uma lesão sólida expansiva, e a associação com cálculo e infecção crônica aponta fortemente para a PXG.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hidronefrose secundária a estenose ureteral causa dilatação pielocalicial, mas não cursa com destruição do parênquima nem com as áreas hipodensas em "anel" e calcificações internas descritas. O quadro clínico também não se encaixa: a hidronefrose pura não costuma causar febre persistente, perda de peso e ITU recorrente com piúria, a menos que haja infecção associada — e, mesmo assim, o padrão de imagem seria diferente, com dilatação das vias coletoras, não com abscessos parenquimatosos.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre pielonefrite xantogranulomatosa e carcinoma de células renais, pois ambos podem se apresentar como massa renal heterogênea na TC. O candidato que decora apenas "massa renal heterogênea = câncer" erra a questão. O diferencial está na associação com ITU crônica, cálculo e o padrão de múltiplos abscessos em "anel" — isso é PXG, não neoplasia.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver rim aumentado com múltiplas áreas hipodensas em "anel" e calcificações, lembre-se do "sinal da pata de urso" — é o achado clássico da pielonefrite xantogranulomatosa. Associe sempre: PXG = infecção crônica + cálculo + destruição do parênquima. Isso elimina as alternativas de neoplasia e hidronefrose na hora.