Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Aneurisma Poplíteo e Técnica de Enxerto de Veia Safena Invertida

Gabarito: letra C. Na técnica de enxerto invertido de veia safena, o procedimento essencial para garantir o fluxo sanguíneo adequado é a utilização de um dispositivo valvulótomo para romper as válvulas venosas do enxerto. Isso porque, ao inverter a veia, as válvulas passam a se opor ao fluxo arterial, e sua destruição é necessária para permitir a passagem do sangue. As demais alternativas descrevem passos técnicos importantes, mas não são o procedimento específico para garantir o fluxo no enxerto invertido.

O aneurisma de artéria poplítea é o aneurisma periférico mais comum, representando mais de 90% dos aneurismas não localizados na aorta. Diferentemente do aneurisma de aorta abdominal, cujo principal risco é a ruptura, o aneurisma poplíteo frequentemente se apresenta com isquemia aguda do membro, devido à trombose do saco aneurismático ou tromboembolismo distal. No caso descrito, o paciente é sintomático e o aneurisma tem 4 cm, com trombose parcial — indicação cirúrgica clara, pois não há tratamento clínico para essa condição.

O tratamento cirúrgico clássico é o bypass femoropoplíteo, que pode utilizar veia safena magna ipsilateral ou prótese sintética. A veia safena é o conduto de escolha, especialmente para bypass infragenicular, por apresentar melhores taxas de perviedade a longo prazo. Existem duas técnicas principais para usar a veia safena como enxerto: a técnica in situ e a técnica invertida (reversed vein graft).

Na técnica invertida, a veia é dissecada e removida, sendo então invertida (virada de cabeça para baixo) antes da anastomose. O objetivo da inversão é fazer com que as válvulas venosas, que normalmente direcionam o fluxo no sentido do coração, fiquem orientadas no sentido do fluxo arterial. No entanto, mesmo com a inversão, as válvulas ainda podem oferecer resistência ao fluxo, pois são estruturas que se abrem em uma única direção. Por isso, é necessário utilizar um valvulótomo para romper essas válvulas, garantindo que o fluxo sanguíneo não seja obstruído.

A técnica in situ, por outro lado, mantém a veia em seu leito original, e as válvulas são destruídas com o valvulótomo, sem a necessidade de inverter o enxerto. A escolha entre as técnicas depende da experiência do cirurgião e das condições anatômicas, mas ambas exigem a destruição valvular para assegurar a perviedade do enxerto.

A pegadinha desta questão está em confundir a técnica invertida com a técnica in situ. Na técnica invertida, a inversão do enxerto já posiciona as válvulas no sentido do fluxo, mas isso não é suficiente — as válvulas precisam ser rompidas. A alternativa B afirma que a inversão é feita para que as válvulas fiquem no sentido do fluxo arterial, o que é parcialmente verdadeiro, mas não é o procedimento que garante o fluxo adequado. A alternativa C, que menciona o valvulótomo, é a correta, pois é o dispositivo utilizado para romper as válvulas, tanto na técnica invertida quanto na in situ.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ligadura de todas as tributárias da veia safena durante a dissecção é um passo técnico importante para evitar sangramento e formação de fístulas arteriovenosas, mas não é o procedimento que garante o fluxo sanguíneo adequado no enxerto. A ligadura das tributárias é feita para preparar o enxerto, mas não interfere diretamente na função das válvulas venosas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inversão do enxerto de veia safena é uma etapa da técnica, mas o objetivo não é apenas posicionar as válvulas no sentido do fluxo arterial. Mesmo com a inversão, as válvulas podem obstruir o fluxo, e por isso é necessário rompê-las com o valvulótomo. A alternativa descreve uma etapa do processo, mas não o procedimento que garante o fluxo adequado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A utilização de um dispositivo valvulótomo para romper as válvulas venosas do enxerto é o procedimento essencial para garantir o fluxo sanguíneo adequado. As válvulas venosas são estruturas que se abrem em uma única direção, e, mesmo com a inversão do enxerto, elas podem oferecer resistência ao fluxo arterial. O valvulótomo é um instrumento cirúrgico projetado para destruir essas válvulas, permitindo que o sangue flua livremente pelo enxerto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anastomose do enxerto de veia safena na artéria femoral superficial é uma etapa da cirurgia de bypass, mas não é o procedimento que garante o fluxo sanguíneo adequado no enxerto. A anastomose é a conexão do enxerto à artéria, mas a perviedade do enxerto depende da destruição das válvulas venosas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A arteriografia no intraoperatório é um método de imagem utilizado para confirmar a perviedade do enxerto após a cirurgia, mas não é um procedimento que garanta o fluxo sanguíneo. Ela é uma ferramenta de avaliação, não de preparação do enxerto.

Gabarito: letra C