Pré-requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Paciente masculino, 52 anos, apresenta tumor carcinoide atípico de 2,8 cm em brônquio intermediário direito com extensão para brônquio lobar inferior, evidenciado em broncoscopia rígida. Tomografia computadorizada mostra preservação do parênquima distal e ausência de metástases linfonodais. Na programação da broncoplastia com preservação pulmonar, selecione a afirmativa correta:
AA linfadenectomia sistemática das estações 4R, 7 e 11R deve ser realizada após a anastomose brônquica para minimizar a desvascularização da região a ser reconstruída.
BA margem proximal de ressecção deve ser confirmada por análise de congelação com mínimo de 0,5 cm, sendo a dissecção circunferencial limitada a 2 cm para preservação da vascularização brônquica.
CO uso de sutura contínua com PDS 4-0 na porção membranosa e pontos separados de polidioxanona 3-0 na cartilaginosa reduz o risco de deiscência pós-operatória.
DA liberação do brônquio intermediário através da secção do ligamento pulmonar inferior e dissecção hilar posterior permite redução da tensão anastomótica sem necessidade de liberação pericárdica.
EA anastomose deve ser iniciada pela parede posterior membranosa com pontos separados extramucosos de polipropileno 4-0, seguida pela parede cartilaginosa com tensão graduada nos nós.
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GabaritoE — A anastomose deve ser iniciada pela parede posterior membranosa com pontos separados extramucosos de polipropileno 4-0, seguida pela parede cartilaginosa com tensão graduada nos nós.
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Broncoplastia com preservação pulmonar: técnica cirúrgica
Gabarito: letra E. A anastomose brônquica deve ser iniciada pela parede posterior membranosa com pontos separados extramucosos de polipropileno 4-0, seguida pela parede cartilaginosa com tensão graduada nos nós. Essa é a técnica clássica descrita na literatura de cirurgia torácica para reconstrução brônquica, priorizando a precisão na parede membranosa e o cuidado com a vascularização.
A broncoplastia com preservação pulmonar é um procedimento cirúrgico indicado para tumores brônquicos centrais, como o carcinoide atípico, quando há comprometimento de um brônquio fonte ou lobar, mas o parênquima distal está preservado. O objetivo é ressecar o tumor com margens adequadas, mantendo o máximo de tecido pulmonar funcional. A técnica exige domínio da anatomia brônquica, dos princípios de vascularização e dos detalhes da anastomose.
A vascularização brônquica é segmentar e delicada. O brônquio fonte direito, o brônquio intermediário e os brônquios lobares recebem sangue de ramos das artérias brônquicas, que correm ao longo da parede posterior. Por isso, a dissecção deve ser mínima e cuidadosa, evitando desvascularização excessiva, que é a principal causa de deiscência anastomótica. A preservação do parênquima distal, como no caso descrito, é um pré-requisito para a viabilidade da reconstrução.
A anastomose brônquica é o ponto crítico do procedimento. A técnica clássica envolve sutura da parede membranosa (posterior) com pontos separados, geralmente com fio absorvível ou não absorvível de calibre fino, e da parede cartilaginosa (anterior) com pontos separados, com tensão ajustada para evitar isquemia. A parede membranosa é mais delicada e exige pontos extramucosos para evitar a penetração na luz e a formação de fístulas. A parede cartilaginosa, mais resistente, permite pontos que atravessam a cartilagem, mas com tensão graduada para não necrosar.
A linfadenectomia sistemática é parte do tratamento oncológico, mas o momento de realizá-la é controverso. Em geral, a dissecção linfonodal é feita antes da anastomose, para evitar manipulação excessiva da região reconstruída e reduzir o risco de desvascularização. A liberação de tensão pode ser necessária quando há risco de deiscência, e envolve manobras como a secção do ligamento pulmonar inferior, a dissecção hilar e, em casos selecionados, a liberação pericárdica.
A escolha do fio de sutura é importante. Fios absorvíveis, como o PDS (polidioxanona), são frequentemente utilizados por sua baixa reatividade e manutenção da resistência por tempo suficiente para a cicatrização. Fios não absorvíveis, como o polipropileno, também são usados, especialmente na parede membranosa, por sua suavidade e baixa aderência tecidual. A técnica de sutura contínua na parede membranosa é descrita por alguns autores, mas a maioria prefere pontos separados para permitir ajuste de tensão e evitar isquemia.
A margem de ressecção proximal deve ser confirmada por exame de congelação, mas a distância mínima ideal é variável. Em tumores como o carcinoide, uma margem de 0,5 cm pode ser suficiente, mas a dissecção circunferencial deve ser limitada para preservar a vascularização. A liberação do brônquio intermediário pode ser necessária, mas a secção do ligamento pulmonar inferior e a dissecção hilar posterior podem não ser suficientes, exigindo liberação pericárdica em alguns casos.
A pegadinha desta questão está nos detalhes técnicos. A banca explora a confusão entre a técnica de anastomose (parede membranosa vs. cartilaginosa), o momento da linfadenectomia (antes vs. depois da anastomose), a margem de ressecção e a necessidade de liberação de tensão. O candidato que domina a técnica cirúrgica identifica a alternativa E como a correta, pois descreve com precisão a sequência e os materiais da anastomose.
1Parede membranosa (posterior)
2Pontos separados extramucosos
3Polipropileno 4-0
4Parede cartilaginosa (anterior)
5Tensão graduada nos nós
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A linfadenectomia sistemática das estações 4R, 7 e 11R deve ser realizada antes da anastomose brônquica, não após. Realizá-la depois aumentaria a manipulação da região reconstruída e o risco de desvascularização, comprometendo a cicatrização. A dissecção linfonodal prévia permite uma abordagem mais limpa e segura da anastomose.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A margem proximal de ressecção deve ser confirmada por congelação, mas a distância mínima de 0,5 cm é um valor arbitrário e não universalmente aceito. A dissecção circunferencial limitada a 2 cm é uma medida empírica, sem respaldo em diretrizes. O erro está na precisão numérica, que não corresponde a um padrão técnico estabelecido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A sutura contínua com PDS 4-0 na porção membranosa não é a técnica preferencial. A maioria dos cirurgiões utiliza pontos separados na parede membranosa para permitir ajuste de tensão e evitar isquemia. A sutura contínua pode comprometer a vascularização e aumentar o risco de deiscência. A descrição da alternativa não reflete a prática cirúrgica padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A liberação do brônquio intermediário através da secção do ligamento pulmonar inferior e dissecção hilar posterior pode reduzir a tensão, mas a afirmação de que não há necessidade de liberação pericárdica é incorreta. Em muitos casos, a liberação pericárdica é necessária para mobilizar o brônquio e reduzir a tensão anastomótica, especialmente em ressecções mais extensas.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A anastomose deve ser iniciada pela parede posterior membranosa com pontos separados extramucosos de polipropileno 4-0, seguida pela parede cartilaginosa com tensão graduada nos nós. Essa é a técnica clássica descrita na literatura, que prioriza a precisão na parede membranosa e o cuidado com a vascularização. Os pontos extramucosos evitam a penetração na luz e a formação de fístulas, e a tensão graduada na cartilagem previne isquemia.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de técnica cirúrgica, foque nos detalhes que diferenciam a prática correta da incorreta: o tipo de fio, a técnica de sutura (pontos separados vs. contínua), a sequência da anastomose (membranosa vs. cartilaginosa) e o momento da linfadenectomia. Esses são os pontos que a banca explora para confundir.