Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Hérnia diafragmática congênita: aspectos técnicos da correção cirúrgica

Gabarito: letra D. A correção cirúrgica da hérnia diafragmática congênita (HDC) envolve a redução do conteúdo herniado, a ressecção do saco herniário (quando presente) e o fechamento primário do defeito diafragmático, sempre com o cuidado de evitar a compressão pulmonar — exatamente o que descreve a alternativa D. As demais alternativas contêm erros técnicos relevantes, como o uso rotineiro de tela sintética, a indicação de fio não absorvível para sutura contínua, a laparoscopia como técnica padrão e a obrigatoriedade de drenos torácicos.

A hérnia diafragmática congênita é um defeito no desenvolvimento do diafragma que permite a passagem de vísceras abdominais para o tórax, comprometendo o desenvolvimento pulmonar (hipoplasia pulmonar) e causando hipertensão pulmonar no recém-nascido. O tratamento é cirúrgico, mas o momento e a técnica dependem da estabilidade clínica do paciente. O objetivo principal da cirurgia é reduzir o conteúdo herniado para a cavidade abdominal, fechar o defeito diafragmático e permitir a expansão pulmonar, sem causar compressão excessiva das estruturas torácicas.

A via de acesso clássica é a toracotomia (geralmente póstero-lateral) ou a laparotomia (abdominal). A escolha varia conforme a preferência do cirurgião e as condições do paciente. Na abordagem abdominal, o defeito é visualizado e o conteúdo herniado é reduzido sob visão direta. O saco herniário, quando presente, deve ser ressecado. O fechamento do defeito é feito, preferencialmente, com sutura primária — ou seja, aproximando as bordas do diafragma com pontos simples ou contínuos, utilizando fio absorvível ou não absorvível, dependendo da preferência. O uso de tela sintética é reservado para defeitos grandes, em que a tensão impede o fechamento primário, mas não é rotina.

Um ponto crucial é evitar a compressão pulmonar durante e após o procedimento. Isso porque o pulmão hipoplásico já tem capacidade reduzida, e a reinserção das vísceras no abdome pode aumentar a pressão intra-abdominal, comprimindo o tórax e dificultando a ventilação. Por isso, o fechamento do defeito deve ser feito com cuidado, e, em alguns casos, pode ser necessário deixar o abdome aberto (laparostomia) ou utilizar técnicas de alongamento do diafragma.

A laparoscopia tem sido cada vez mais utilizada em casos selecionados, mas não é considerada a técnica padrão para HDC, especialmente em recém-nascidos instáveis. A toracotomia lateral é uma via possível, mas não é a mais frequente, e o uso de tela sintética não é obrigatório. Os drenos torácicos podem ser necessários, mas não são essenciais em todos os casos, e sua indicação depende da presença de pneumotórax ou derrame pleural.

A banca explora aqui a confusão entre os princípios gerais do reparo de hérnias da parede abdominal (como o uso de tela e a laparoscopia) e as particularidades da HDC, que é uma condição congênita com fisiopatologia própria. O candidato que não domina os detalhes da técnica cirúrgica da HDC tende a marcar alternativas que descrevem procedimentos comuns em outras hérnias, mas inadequados para essa condição.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracotomia lateral é uma via de acesso possível, mas não é a mais frequentemente utilizada para HDC. Além disso, o fechamento do defeito com tela sintética não é rotina; o fechamento primário é preferido, reservando-se a tela para defeitos grandes. A alternativa mistura conceitos de reparo de hérnias da parede abdominal com a técnica da HDC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução do conteúdo herniado sob visão direta é correta, mas o fechamento do defeito com sutura contínua utilizando fio não absorvível não é uma regra. O fio pode ser absorvível ou não absorvível, e a sutura pode ser contínua ou interrompida, dependendo da preferência do cirurgião. A alternativa impõe uma especificidade que não corresponde à prática padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A laparoscopia não é a técnica padrão para HDC. Embora possa ser utilizada em casos selecionados, especialmente em pacientes estáveis e com defeitos pequenos, a abordagem aberta (toracotomia ou laparotomia) é a mais consagrada, principalmente em recém-nascidos com instabilidade respiratória. A alternativa superestima o papel da laparoscopia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os passos fundamentais: ressecção do saco herniário (quando presente), fechamento primário do defeito diafragmático e evitar a compressão pulmonar. Esses são os princípios centrais da correção cirúrgica da HDC, independentemente da via de acesso. O fechamento primário é a regra, e a preocupação com a compressão pulmonar é essencial devido à hipoplasia pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de drenos torácicos não é essencial após a cirurgia em todos os casos. A indicação depende da presença de pneumotórax, derrame pleural ou escape aéreo. A alternativa generaliza uma conduta que é individualizada, tornando-a incorreta.

Gabarito: letra D — a única que descreve com precisão os aspectos técnicos essenciais da correção cirúrgica da hérnia diafragmática congênita.