Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Onfalocele gigante: fechamento em estágios e silo

Gabarito: letra A. Na onfalocele gigante, o fechamento primário forçado eleva a pressão intra-abdominal (PIA) e compromete a ventilação; por isso, a técnica de escolha é o fechamento em estágios, que inicia com a colocação de um silo de material sintético sobre as vísceras, permitindo redução gradual e segura. As demais alternativas invertem ou distorcem os princípios do manejo cirúrgico dessa condição.

A onfalocele é um defeito congênito da parede abdominal em que há herniação de vísceras através do anel umbilical, cobertas por um saco de peritônio e âmnio. Quando o defeito é gigante (diâmetro > 5 cm ou com grande parte do fígado no saco), a redução imediata e o fechamento primário da parede são arriscados: o aumento súbito da PIA comprime a veia cava inferior, reduz o retorno venoso, diminui a perfusão renal e, principalmente, restringe a excursão do diafragma, levando a insuficiência respiratória e síndrome compartimental abdominal. É exatamente esse mecanismo fisiopatológico que fundamenta a estratégia em estágios.

A técnica clássica consiste em: (1) proteger o saco e as vísceras com um silo — um invólucro de material sintético (como silicone ou polietileno) suturado às bordas da fáscia; (2) reduzir progressivamente as vísceras para a cavidade abdominal, por compressão manual seriada ou tração contínua, ao longo de dias; (3) quando a redução é suficiente e a PIA permanece aceitável, realizar o fechamento definitivo da parede. Esse processo evita o pico de pressão que ocorreria no fechamento primário imediato, preservando a função respiratória e a perfusão dos órgãos.

A alternativa correta descreve exatamente esse racional: o silo permite a redução gradual "sem comprometer a função respiratória". As demais opções contêm erros conceituais: telas biológicas não eliminam a necessidade de cirurgias adicionais nem são preferíveis para fechamento primário; o fechamento primário não é padrão-ouro em defeitos gigantes; a plastia com tração contínua é, sim, uma opção válida; e a técnica em um único tempo não é a mais usada nesses casos.

Guarde o eixo que separa as alternativas: o que define a conduta na onfalocele gigante é o risco de hipertensão intra-abdominal — e toda técnica que evita o pico pressórico (silo, estágios, tração) é preferível ao fechamento primário forçado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a técnica de fechamento em estágios: colocação inicial de silo sintético e redução gradual das vísceras, evitando o aumento agudo da PIA e, consequentemente, o comprometimento respiratório. É exatamente o manejo recomendado para onfalocele gigante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que telas biológicas são preferíveis para fechamento primário e que eliminam cirurgias adicionais. Telas (biológicas ou sintéticas) são usadas em situações específicas, geralmente quando há perda de substância da parede ou como reforço — não substituem a estratégia de redução gradual e não eliminam a necessidade de procedimentos complementares. Além disso, o fechamento primário com tela em defeito gigante ainda expõe o paciente ao risco de hipertensão intra-abdominal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o fechamento primário é padrão-ouro independentemente do tamanho do defeito. Isso contraria a fisiopatologia: em onfalocele gigante, o fechamento primário forçado eleva a PIA e pode causar insuficiência respiratória, síndrome compartimental e falência de múltiplos órgãos. O padrão-ouro nesses casos é o fechamento em estágios, não o primário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que a plastia abdominal com tração contínua não é indicada. Na verdade, a tração contínua (com silo ou dispositivos de aproximação gradual) é uma das estratégias utilizadas justamente para reduzir as vísceras de forma lenta e segura, minimizando o risco de isquemia da parede e de pico pressórico. O risco de isquemia existe, mas é manejado com a técnica adequada — não é contraindicação absoluta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a técnica em um único tempo é a mais usada em onfalocele gigante. É o oposto: o fechamento primário imediato é reservado para defeitos pequenos, em que a redução não eleva significativamente a PIA. Em defeitos gigantes, a abordagem em estágios é a preferida, justamente para evitar as complicações do fechamento forçado no período neonatal.

Gabarito: letra A