Questão de Medicina — Hepatologia — Avança SP 2024

Metástase hepática de câncer colorretal: critérios de Fong e estratégias cirúrgicas

Gabarito: letra C. O Fong Clinical Risk Score (critérios de Fong) é um sistema de escore prognóstico validado que fornece informações sobre a sobrevida após a ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal, sendo exatamente isso que a alternativa C afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o fígado remanescente, o impacto da cirurgia na sobrevida, a técnica de deprivação hepática e a segurança do ALPPS.

O tratamento cirúrgico das metástases hepáticas do câncer colorretal é um dos pilares da oncologia cirúrgica moderna. Historicamente, a presença de metástase hepática era considerada doença terminal, mas o avanço das técnicas cirúrgicas, da quimioterapia e da seleção de pacientes transformou esse cenário. Hoje, a ressecção hepática com margens negativas é o tratamento de escolha para doença ressecável, com taxas de sobrevida em 5 anos que podem chegar a 40-50% em séries selecionadas. O conceito central é que a cirurgia, quando bem indicada, tem impacto real na sobrevida global — o que contraria diretamente a alternativa B.

Para decidir quem se beneficia da ressecção, foram desenvolvidos sistemas de escore prognóstico. O mais conhecido é o Fong Clinical Risk Score, proposto por Yuman Fong e colaboradores no Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Esse escore avalia cinco critérios clínicos e patológicos: linfonodo primário positivo, intervalo livre de doença menor que 12 meses, número de metástases maior que 1, CEA pré-operatório maior que 200 ng/mL e tamanho da maior metástase maior que 5 cm. Cada critério presente soma 1 ponto, e o escore total (0 a 5) correlaciona-se diretamente com a sobrevida: quanto maior o escore, pior o prognóstico. É importante destacar que o escore de Fong é um preditor prognóstico, não um critério de ressecabilidade — ele ajuda a estratificar o risco, mas não exclui o paciente da cirurgia isoladamente.

Outro ponto crucial é a avaliação do fígado remanescente. O fígado tem capacidade de regeneração, mas essa capacidade depende da qualidade do parênquima hepático. Em um fígado saudável, um fígado remanescente final (FRF) de 25-30% pode ser suficiente. Porém, em pacientes com fígado esteatótico, com esteato-hepatite associada à quimioterapia (CASH) ou com cirrose, o FRF necessário é maior — geralmente 40% ou mais. A alternativa A erra ao afirmar que 30% é suficiente "independente da condição prévia do fígado", ignorando justamente essa variação conforme a qualidade do parênquima.

Quando o FRF é insuficiente, existem estratégias para aumentar a ressecabilidade. A embolização ou ligadura portal (deprivação portal) é uma técnica que oclui o ramo portal do lado a ser ressecado, redirecionando o fluxo sanguíneo para o lado que ficará, estimulando sua hipertrofia. Essa técnica é usada para aumentar o volume do fígado remanescente, não para reduzir o tamanho do tumor — a alternativa D inverte esse conceito. Já o ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) é uma técnica mais agressiva, em dois tempos, que combina a ligadura portal com a partição hepática, induzindo hipertrofia rápida. Porém, é uma técnica associada a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos e frágeis — a alternativa E erra ao afirmar que é segura e de baixa morbimortalidade.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre os conceitos de escore prognóstico (Fong), avaliação volumétrica (FRF), estratégias de aumento de volume (deprivação portal) e técnicas de hepatectomia em dois tempos (ALPPS). A banca mistura esses conceitos para testar se o candidato domina cada um deles. Guarde essa fronteira: escore de Fong = prognóstico; FRF = volume; deprivação portal = hipertrofia; ALPPS = técnica de ressecção em dois tempos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na expressão "independente da condição prévia do fígado". O fígado remanescente final (FRF) de 30% é suficiente apenas em fígados saudáveis. Em pacientes com esteatose, esteato-hepatite quimioinduzida (CASH) ou cirrose, o FRF necessário é maior, geralmente 40% ou mais, devido à menor capacidade regenerativa e à função hepática comprometida. A avaliação da qualidade do parênquima hepático é fundamental na decisão cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação contraria a evidência clínica. O desenvolvimento da cirurgia hepática e das quimioterapias modernas teve impacto significativo na sobrevida global de pacientes com câncer colorretal metastático para o fígado. A ressecção hepática com margens negativas, associada à quimioterapia perioperatória, proporciona sobrevida em 5 anos de 40-50%, comparada a menos de 10% sem tratamento cirúrgico. O próprio contexto clínico reforça que o câncer colorretal metastático pode ser curado em casos selecionados com terapia sistêmica agressiva e cirurgia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Fong Clinical Risk Score é um sistema de escore prognóstico validado que fornece informações sobre a sobrevida após a ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal. Ele avalia cinco critérios: linfonodo primário positivo, intervalo livre de doença < 12 meses, número de metástases > 1, CEA > 200 ng/mL e tamanho da maior metástase > 5 cm. O escore total correlaciona-se com a sobrevida, sendo uma ferramenta útil para estratificação prognóstica e orientação terapêutica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa troca o objetivo da deprivação hepática (embolização ou ligadura portal). Essa técnica é utilizada para induzir hipertrofia do fígado remanescente, redirecionando o fluxo sanguíneo portal para o lado que permanecerá, e não para reduzir o tamanho do tumor. O objetivo é aumentar a ressecabilidade ao aumentar o volume do fígado que ficará, não diminuir o tumor. A redução tumoral é obtida com quimioterapia neoadjuvante, não com deprivação portal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) é uma técnica de hepatectomia em dois tempos que induz hipertrofia rápida do fígado remanescente, mas está associada a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades. A afirmação de que é uma técnica "segura e com baixa morbimortalidade principalmente em pacientes idosos" é incorreta — na verdade, a morbimortalidade é elevada, e a seleção de pacientes deve ser criteriosa, evitando-se em idosos frágeis.

Gabarito: letra C