Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Fístula gastrogástrica após gastrectomia vertical: abordagem endoscópica

Gabarito: letra E. No 14º dia de pós-operatório de gastrectomia vertical, a presença de coleção líquida com gás em hipocôndrio esquerdo, associada a dor, febre e taquicardia, é sugestiva de fístula gastrogástrica (vazamento na linha de grampeamento). O tratamento de escolha, nesse cenário, é a drenagem percutânea guiada por imagem da coleção, seguida da passagem de prótese endoscópica para ocluir o defeito — exatamente o que descreve a alternativa E. Essa conduta é minimamente invasiva e evita uma nova cirurgia em um paciente já debilitado.

A gastrectomia vertical (sleeve) é uma cirurgia bariátrica que remove cerca de 80% do estômago, criando um tubo gástrico estreito. A complicação mais temida e precoce é a fístula na linha de grampeamento, que ocorre em 1% a 3% dos casos, geralmente no terço superior do estômago, próximo à junção gastroesofágica. O vazamento de conteúdo gástrico para a cavidade abdominal leva à formação de uma coleção (abscesso) que, na tomografia, aparece como uma área líquida com bolhas de gás — o achado clássico descrito no enunciado.

O quadro clínico é típico: dor abdominal, febre, taquicardia e inapetência no pós-operatório recente. A febre pode ser discreta (37º C), mas a taquicardia (FC 120 bpm) é um sinal precoce e importante de complicação. O diagnóstico é confirmado pela TC, que mostra a coleção com gás, indicando comunicação com o tubo digestivo.

O tratamento da fístula gastrogástrica evoluiu nas últimas décadas. Historicamente, a conduta era cirúrgica (reoperação), mas hoje a abordagem preferencial é minimamente invasiva e em etapas: primeiro, drena-se a coleção (por punção percutânea guiada por imagem, com colocação de dreno de pigtail); depois, trata-se o defeito na parede gástrica por via endoscópica, com a colocação de uma prótese (stent) que oclui a fístula e permite a cicatrização. Essa estratégia é menos agressiva, reduz a morbidade e preserva o estômago.

A alternativa E é a única que combina corretamente as duas etapas essenciais: a drenagem da coleção e a oclusão endoscópica do defeito. As demais alternativas ou propõem condutas inadequadas (como uma nova cirurgia radical) ou tratam apenas um aspecto do problema (como a antibioticoterapia isolada), ou ainda investigam diagnósticos que não se aplicam ao caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com gastrectomia total é uma conduta excessivamente radical e desnecessária para o caso. A fístula gastrogástrica, quando diagnosticada precocemente e com coleção bem delimitada, é tratada de forma minimamente invasiva. A gastrectomia total seria uma cirurgia de resgate, indicada apenas em casos de fístula extensa, não controlável por outros meios, ou com necrose importante do tubo gástrico — situações mais graves que a descrita. Além disso, uma nova cirurgia em paciente no 14º dia de pós-operatório, com processo inflamatório local, aumenta o risco de novas complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro é um adjuvante importante no tratamento, mas não é o tratamento definitivo da fístula. Ela controla a infecção da coleção, mas não oclui o defeito na parede gástrica, que continuará vazando. O padrão-ouro é a drenagem da coleção (para eliminar o foco infeccioso) associada à correção endoscópica da fístula. A antibioticoterapia isolada seria insuficiente e poderia levar a um quadro séptico não controlado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angio-TC de vasos pulmonares com protocolo para TEP é um exame para investigar tromboembolismo pulmonar, uma complicação que pode ocorrer no pós-operatório, mas que não se manifesta com dor abdominal e coleção com gás no hipocôndrio esquerdo. O quadro clínico e os achados de imagem são claramente de uma complicação abdominal (fístula), não pulmonar. A solicitação desse exame seria um erro diagnóstico, desviando a investigação para uma hipótese incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A confecção de curativo a vácuo passado por endoscopia para drenagem transgástrica é uma técnica descrita, mas não é a abordagem padrão para o caso. O curativo a vácuo endoscópico (endosponge) é uma opção para fístulas ou deiscências, mas a alternativa descreve uma sequência invertida: primeiro a drenagem da coleção (percutânea) e depois a oclusão endoscópica. A alternativa D propõe apenas a drenagem transgástrica, sem a oclusão do defeito com prótese, o que é incompleto. Além disso, a drenagem transgástrica por endoscopia é menos comum que a drenagem percutânea guiada por imagem, que é mais simples e eficaz para coleções bem delimitadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve a conduta ideal e atual para o tratamento da fístula gastrogástrica: punção transparietal da coleção com posicionamento de dreno de pigtail guiado por imagem (drenagem percutânea) seguida pela passagem de prótese endoscópica digestiva alta (oclusão do defeito). Essa abordagem em duas etapas é minimamente invasiva, trata a causa (fístula) e a consequência (coleção), e é a preferida na literatura especializada. A drenagem percutânea elimina o abscesso, e a prótese endoscópica oclui o orifício fistuloso, permitindo a cicatrização.

Gabarito: letra E