Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Rinossinusite bacteriana aguda: conduta inicial

Gabarito: letra C. Na rinossinusite bacteriana aguda (RSA) em adultos com sintomas moderados e duração de 14 dias, a conduta inicial mais apropriada é amoxicilina-clavulanato em dose alta por 10-14 dias, associada a corticoide tópico nasal, irrigação salina e reavaliação precoce — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa abordagem está alinhada às diretrizes atuais, que priorizam a cobertura de patógenos resistentes e o acompanhamento clínico próximo, conforme discutido nas fontes de referência sobre o tema.

A rinossinusite bacteriana aguda é uma infecção dos seios paranasais que se desenvolve quando um quadro viral (resfriado comum) evolui com persistência dos sintomas por mais de 10 dias, ou com sintomas graves (febre > 39°C e secreção purulenta por 3-4 dias), ou ainda com piora após melhora inicial (o chamado "duplo adoecimento"). O diagnóstico é essencialmente clínico, e a distinção entre etiologia viral e bacteriana é o ponto central do manejo — a cultura de aspirado sinusal é o padrão-ouro, mas não é realizada rotineiramente.

Quando a etiologia bacteriana é confirmada ou fortemente suspeitada, a antibioticoterapia é indicada. As diretrizes mais recentes recomendam como primeira linha a amoxicilina ou, preferencialmente, a amoxicilina-clavulanato em dose alta, devido à crescente resistência bacteriana, especialmente do Haemophilus influenzae e do Streptococcus pneumoniae. A duração do tratamento varia de 5 a 14 dias, com tendência a cursos mais curtos (5-7 dias) em casos não complicados, mas em quadros moderados a graves, com 14 dias de sintomas, a duração de 10-14 dias é a mais apropriada para garantir a erradicação do patógeno e evitar recidivas.

Além do antibiótico, o tratamento adjuvante é fundamental. A irrigação salina nasal proporciona alívio sintomático e auxilia na limpeza das cavidades nasais. O corticoide tópico nasal (como budesonida) reduz a inflamação da mucosa e melhora a drenagem dos seios paranasais. A reavaliação clínica em 7 dias, ou antes se houver piora, é essencial para monitorar a resposta ao tratamento e detectar precocemente complicações ou falha terapêutica.

A escolha do antibiótico é um ponto crítico. Fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) são opções de segunda linha, reservadas para casos de falha terapêutica ou alergia aos beta-lactâmicos, devido ao risco de efeitos colaterais graves (tendinopatia, prolongamento do intervalo QT, neurotoxicidade) — a FDA emitiu alerta black box para seu uso em sinusite bacteriana aguda. Macrolídeos (azitromicina, claritromicina) não são recomendados como primeira linha pela alta prevalência de resistência. O uso de descongestionantes sistêmicos e anti-histamínicos não tem indicação precisa na RSA, sendo reservados para situações específicas.

A pegadinha desta questão está na combinação de elementos: a alternativa correta (C) é a única que associa o antibiótico de primeira linha na dose e duração adequadas, com adjuvantes comprovados (corticoide tópico e irrigação salina) e reavaliação precoce. As demais alternativas erram em pelo menos um desses aspectos — seja na escolha do antibiótico, na duração do tratamento, na ausência de reavaliação ou no uso de medicamentos sem indicação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é uma escolha adequada, mas a duração de 5 dias é curta para um quadro com 14 dias de sintomas moderados. As diretrizes recomendam 10-14 dias para garantir a erradicação bacteriana. Além disso, a ausência de reavaliação programada é um erro: mesmo com melhora sintomática, o acompanhamento é necessário para confirmar a resolução e detectar complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amoxicilina 500 mg por 7 dias é uma dose baixa e de curta duração, insuficiente para cobrir patógenos resistentes comuns na RSA. O uso de anti-inflamatório não esteroidal e descongestionante sistêmico não tem indicação precisa na RSA. O controle tomográfico após o término do tratamento não é rotineiramente recomendado em casos não complicados — a imagem é reservada para suspeita de complicações ou falha terapêutica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta por combinar todos os elementos da conduta ideal: amoxicilina-clavulanato em dose alta (875/125 mg) por 10-14 dias, cobrindo os patógenos mais prevalentes e resistentes; budesonida nasal (corticoide tópico) por 14 dias, reduzindo a inflamação; irrigação salina nasal, que alivia os sintomas e auxilia na drenagem; e reavaliação em 7 dias ou antes se piora clínica, garantindo o monitoramento adequado da resposta ao tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A azitromicina não é recomendada como primeira linha na RSA devido à alta prevalência de resistência bacteriana. A prednisolona oral (corticoide sistêmico) não é indicada rotineiramente na RSA não complicada — seu uso é reservado para casos selecionados de rinossinusite crônica. A lavagem com solução hipertônica tem evidência contra seu uso, sendo preferível a solução isotônica. O controle endoscópico em 10 dias não é uma conduta inicial padrão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O levofloxacino é uma fluoroquinolona, que deve ser reservada para casos de falha terapêutica ou alergia aos beta-lactâmicos, não sendo primeira linha na RSA. A fenilefrina nasal (descongestionante tópico) não tem indicação precisa na RSA. O anti-histamínico oral não é recomendado, pois não há evidência de benefício. A reavaliação apenas se os sintomas persistirem é insuficiente — o acompanhamento precoce é essencial.

A regra de ouro para a prova: na RSA em adultos, primeira linha é amoxicilina-clavulanato em dose alta por 10-14 dias, associada a corticoide tópico nasal e irrigação salina, com reavaliação precoce. Fluoroquinolonas são reservadas para falha terapêutica, e macrolídeos não são recomendados pela resistência.

Gabarito: letra C