Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Tuberculose da orelha média: diagnóstico e propedêutica

Gabarito: letra A. A otite média tuberculosa (OMT) apresenta tríade clássica de otorreia crônica indolor, múltiplas perfurações timpânicas e granulações pálidas na mucosa da orelha média, frequentemente associada a paralisia facial. O diagnóstico definitivo exige biópsia das granulações com pesquisa de BAAR e cultura para micobactéria, conforme descrito na alternativa A. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou achados incompatíveis com a doença.

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que acomete principalmente os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão, incluindo a orelha média. A OMT é uma forma rara de TB extrapulmonar, mais comum em crianças e imunossuprimidos, mas pode ocorrer em adultos. A fisiopatologia envolve a disseminação hematogênica ou linfática do bacilo, ou ainda a inoculação direta através da tuba auditiva. O diagnóstico é desafiador, pois os sintomas se assemelham a outras otites crônicas, e a confirmação exige métodos específicos.

As manifestações clínicas típicas da OMT incluem otorreia crônica, geralmente indolor, refratária ao tratamento convencional com antibióticos. A otoscopia revela múltiplas perfurações timpânicas, que podem coalescer, e granulações pálidas ou esbranquiçadas na mucosa da orelha média. A paralisia facial periférica é uma complicação relativamente comum, devido à proximidade do nervo facial com a orelha média. A perda auditiva é frequente e pode ser condutiva, mista ou neurossensorial. A tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais pode mostrar velamento da mastoide, erosão ossicular e destruição óssea, mas esses achados não são específicos.

O diagnóstico definitivo da OMT é feito por meio da biópsia das granulações, que deve ser enviada para exame histopatológico (que pode mostrar granulomas caseosos), pesquisa de BAAR e cultura para micobactéria. A cultura é o padrão-ouro, mas pode levar semanas. A PCR (reação em cadeia da polimerase) para M. tuberculosis também pode ser realizada no material, com alta sensibilidade e especificidade, mas não substitui a biópsia. O PPD (teste tuberculínico) pode ser útil, mas não é diagnóstico, pois pode ser negativo em imunossuprimidos. O tratamento é feito com o esquema padrão para TB pulmonar (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), por 6 meses, e a cirurgia pode ser necessária para complicações.

A banca explora a confusão entre os achados clínicos e os métodos diagnósticos da OMT. É fundamental saber que a biópsia com pesquisa de BAAR e cultura é o método de escolha para o diagnóstico definitivo, e que a simples prova terapêutica ou a PCR isolada não são suficientes. Além disso, a apresentação clássica com múltiplas perfurações e granulações pálidas deve levantar a suspeita, mesmo em pacientes sem sintomas pulmonares. A distinção entre OMT e otite média crônica supurativa (OMCS) comum é crucial: na OMT, a otorreia é indolor, há múltiplas perfurações e granulações pálidas, e a paralisia facial é mais frequente; na OMCS, a otorreia é purulenta, a perfuração é única e central, e há pólipos avermelhados.

Guarde o critério decisivo: o diagnóstico definitivo da OMT exige confirmação microbiológica ou histopatológica, sendo a biópsia das granulações com pesquisa de BAAR e cultura o método de escolha. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os achados clássicos da OMT: múltiplas perfurações timpânicas, granulações esbranquiçadas e paralisia facial periférica aguda. Além disso, indica corretamente a conduta para o diagnóstico definitivo: biópsia das granulações com pesquisa de BAAR e cultura. A biópsia é essencial para confirmar a etiologia tuberculosa, pois os achados clínicos e de imagem não são específicos. A pesquisa de BAAR e a cultura são os métodos laboratoriais que identificam o M. tuberculosis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta achados incompatíveis com a OMT: perfuração timpânica única central e secreção mucoide escassa são mais típicos de otite média crônica supurativa (OMCS) comum, não da forma tuberculosa. Além disso, a conduta de prova terapêutica com tuberculostáticos por 2 meses sem confirmação diagnóstica é inadequada. O diagnóstico de OMT deve ser confirmado por métodos específicos (biópsia, BAAR, cultura ou PCR) antes de iniciar o tratamento, que normalmente dura 6 meses. A prova terapêutica pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta padrão diante de achados sugestivos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve achados que não são típicos da OMT: otorreia serosa persistente e perfuração timpânica posterior não são as manifestações clássicas. Além disso, a tomografia normal é incompatível com a doença, que geralmente causa alterações como velamento mastoideo e erosão ossicular. A conduta de dispensar investigação adicional na presença de PPD fortemente reator é incorreta, pois o PPD não é diagnóstico de OMT e um resultado positivo apenas indica infecção prévia, não doença ativa. A investigação deve ser completa, com biópsia e cultura, para confirmar o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa descreve achados de secreção purulenta abundante e pólipos em conduto auditivo externo, que são mais sugestivos de otite média crônica supurativa (OMCS) ou colesteatoma, não da forma tuberculosa. A conduta de requerer apenas PCR para M. tuberculosis no material de secreção é insuficiente. Embora a PCR seja um método sensível e específico, ela não substitui a biópsia, que é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. A PCR pode ser um complemento, mas a biópsia com histopatologia e cultura é essencial para confirmar a doença e excluir outras causas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa descreve granulações pálidas em orelha média e perfuração timpânica marginal, que podem ser encontradas na OMT, mas a conduta de antibioticoterapia de largo espectro inicial é inadequada. O tratamento da OMT é específico com tuberculostáticos, e o uso de antibióticos de largo espectro não trata a doença e pode atrasar o diagnóstico. A cultura para micobactéria se ausência de resposta também é uma conduta incorreta, pois a cultura deve ser solicitada precocemente, juntamente com a biópsia, para confirmar o diagnóstico. A destruição mastoídea extensa é um achado grave que reforça a necessidade de investigação imediata e tratamento específico.

Gabarito: letra A