Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Epistaxe em pediatria: abordagem diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra B. O manejo inicial da epistaxe anterior em criança hígida segue uma sequência lógica: compressão digital por cerca de 15 minutos, inspeção da fonte sob boa iluminação e, se necessário, cauterização química com nitrato de prata a 25% exclusivamente no ponto sangrante — exatamente o que a alternativa B descreve. Essa conduta está alinhada às diretrizes de manejo de epistaxe (como a Clinical Practice Guideline da AAO-HNS de 2020) e ao consenso na literatura otorrinolaringológica pediátrica.

A epistaxe é o sangramento pela cavidade nasal, mais frequente em crianças menores de 10 anos e em adultos entre 45 e 65 anos. O nariz é ricamente vascularizado por ramos da carótida externa (artérias esfenopalatina, palatina e labial) e da carótida interna (artérias etmoidais anterior e posterior). A grande maioria dos casos (90 a 95%) origina-se na região anterior do septo nasal, no chamado plexo de Kiesselbach (ou área de Little), sendo sangramentos pequenos a moderados, geralmente autolimitados. Os sangramentos posteriores, provenientes de ramos da artéria esfenopalatina, são menos frequentes, porém mais graves e de manejo mais complexo.

A abordagem sistemática começa com a avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC), além da estabilidade hemodinâmica. Em seguida, busca-se identificar o local e a causa do sangramento por meio da rinoscopia anterior ou endoscopia nasal. Para sangramento anterior ativo, a primeira medida é a compressão digital da narina por cerca de 10 a 15 minutos, com a cabeça levemente inclinada para frente. Após a compressão, inspeciona-se a fonte sob iluminação adequada. Se o ponto sangrante for identificado, pode-se realizar a cauterização química com nitrato de prata (geralmente a 25% ou 75%) ou elétrica, aplicada somente no local exato do sangramento, evitando cauterizar profundamente ou os dois lados do septo simultaneamente, o que poderia levar à perfuração septal. Em casos de sangramento difuso ou falha das medidas anteriores, parte-se para o tamponamento nasal anterior, que pode ser feito com gaze vaselinada, esponja absorvível ou produtos comerciais. O tamponamento posterior é reservado para sangramentos posteriores ou refratários, e o tratamento cirúrgico (ligadura arterial endoscópica) é considerado em casos graves, especialmente em ambiente hospitalar com otorrinolaringologista disponível.

A alternativa B é a única que descreve corretamente essa sequência: compressão digital por 15 minutos, inspeção sob iluminação adequada e cauterização química com nitrato de prata 25% exclusivamente no ponto sangrante. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta que as tornam incorretas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na cauterização química com nitrato de prata a 75% em toda a mucosa septal. A cauterização deve ser pontual, aplicada exclusivamente no ponto sangrante, e não em toda a mucosa, o que causaria lesão extensa e desnecessária. Além disso, o tamponamento com gaze vaselinada por 72 horas não é a primeira escolha para sangramento anterior identificado; é reservado para casos refratários ou difusos. A conduta correta seria compressão digital, inspeção e cauterização pontual, se necessário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a sequência propedêutica e terapêutica para epistaxe anterior: sangramento originado na área de Little (plexo de Kiesselbach) → compressão digital por 15 minutos → inspeção da fonte sob iluminação adequada → cauterização com nitrato de prata 25% exclusivamente no ponto sangrante. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes e pela literatura, pois a cauterização deve ser pontual para evitar danos à mucosa e ao septo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está na conduta para epistaxe posterior: o tamponamento nasal anterior bilateral imediato não é o tratamento de escolha para sangramento posterior. Nesses casos, o correto é o tamponamento posterior (ou anteroposterior), que pode ser feito com sonda de Foley ou produtos comerciais, e não apenas o tamponamento anterior. Além disso, a avaliação laboratorial emergencial com coagulograma e hemograma não é rotina para epistaxe em criança previamente hígida, sendo reservada para casos de suspeita de discrasia sanguínea ou sangramento grave/recorrente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está na cauterização elétrica bilateral dos vasos septais. A cauterização, seja química ou elétrica, deve ser unilateral e pontual, nunca bilateral no mesmo nível, pois isso pode levar à exposição e destruição da cartilagem septal, resultando em perfuração. Além disso, o uso de descongestionante tópico (oximetazolina) por 5 dias não é a conduta padrão para epistaxe; pode ser usado como adjuvante para vasoconstrição, mas não por período prolongado e não como tratamento principal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está na administração de vitamina K intramuscular como medida inicial para sangramento moderado unilateral. A vitamina K é indicada apenas em casos de deficiência comprovada (como em recém-nascidos ou doença hepática), não sendo rotina no manejo de epistaxe em criança hígida. Além disso, o tamponamento com gaze embebida em adrenalina 1:1000 por 24 horas não é a primeira escolha; a compressão digital e a cauterização pontual são as medidas iniciais. O uso de adrenalina tópica pode ser considerado, mas não como tamponamento prolongado.

Gabarito: letra B