Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Polipose nasal e rinossinusite crônica: abordagem baseada em evidências (EPOS 2020)

Gabarito: letra C. A alternativa correta descreve a sequência terapêutica alinhada ao EPOS 2020: em paciente com polipose nasal bilateral grave (grau III), sintomas significativos (SNOT-22 > 50) e falha ao tratamento clínico inicial, a conduta é otimizar a terapia tópica com budesonida nasal em alta dose por 3 meses e, persistindo a ausência de resposta, indicar cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais. As demais alternativas erram ao propor terapias biológicas ou antifúngicas como primeira linha, sem considerar a escalada terapêutica e os critérios de falha ao tratamento convencional.

A polipose nasal é uma manifestação comum da rinossinusite crônica (RSC), caracterizada pela presença de pólipos inflamatórios na mucosa nasal e dos seios paranasais. No fenótipo eosinofílico, há infiltração tecidual por eosinófilos, frequentemente associada a asma, intolerância à aspirina e níveis elevados de IgE. O EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) é o principal documento de consenso que orienta o diagnóstico e o tratamento baseado em evidências dessa condição.

A abordagem terapêutica da RSC com polipose nasal segue uma escalada progressiva, que começa com medidas gerais e tratamento clínico, evoluindo para cirurgia e, em casos selecionados, para terapias biológicas. O tratamento clínico inicial inclui lavagem nasal com solução salina e corticoide tópico nasal. Quando há falha ou doença grave, a conduta é otimizar o corticoide tópico (como budesonida em alta dose) e, se não houver resposta, indicar a cirurgia endoscópica funcional. As terapias biológicas (omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe) são reservadas para casos graves e refratários, após falha do tratamento clínico otimizado e/ou cirúrgico, e não como primeira linha.

A alternativa C espelha exatamente essa lógica: pólipos grau III, anosmia e SNOT-22 > 50 indicam doença grave e sintomática; a falha ao tratamento clínico inicial (corticoide tópico em dose padrão) justifica a otimização com budesonida nasal em alta dose por 3 meses; a ausência de resposta a essa otimização é a indicação formal de cirurgia endoscópica. Essa sequência é a recomendação baseada em evidências do EPOS 2020.

A pegadinha central da questão está em inverter a ordem da escalada terapêutica: as alternativas incorretas propõem terapias biológicas (anti-IL5, omalizumabe) ou antifúngicas (itraconazol) como primeira linha, pulando etapas essenciais do tratamento convencional. O candidato que não domina a sequência do EPOS 2020 tende a se confundir com os biomarcadores (eosinofilia, IgE) e a escolher uma alternativa que parece "moderna" ou "personalizada", mas que não corresponde à prática baseada em evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em indicar terapia com anti-IL5 como primeira linha, independentemente do uso prévio de corticoterapia. No EPOS 2020, os biológicos (incluindo anti-IL5) são opções para casos graves e refratários, após falha do tratamento clínico otimizado (corticoide tópico e/ou sistêmico) e, em muitos casos, após cirurgia. A eosinofilia sérica > 500/µL é um marcador de fenótipo T2, mas não substitui a necessidade de escalada terapêutica. A alternativa também erra ao desconsiderar a corticoterapia prévia, que é a base do tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe cirurgia endoscópica funcional imediata, sem corticoterapia prévia, o que contraria a abordagem em etapas do EPOS 2020. Mesmo em casos graves (pólipos grau III, Lund-Mackay > 16, asma, intolerância à aspirina), o tratamento clínico com corticoide tópico (e, se necessário, sistêmico) deve ser tentado antes da indicação cirúrgica. A cirurgia é indicada quando há falha do tratamento clínico otimizado ou em situações de complicações, não como primeira opção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a escalada terapêutica: pólipos bilaterais grau III, anosmia e SNOT-22 > 50 indicam doença grave e sintomática; a falha ao tratamento clínico inicial justifica a otimização com budesonida nasal em alta dose por 3 meses; a ausência de resposta a essa otimização é a indicação formal de cirurgia endoscópica funcional. Essa sequência está alinhada ao EPOS 2020, que preconiza o tratamento clínico otimizado antes da cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe itraconazol oral como tratamento para rinossinusite fúngica alérgica, o que não é a conduta de primeira linha no EPOS 2020. O itraconazol pode ser considerado em casos selecionados de RSC fúngica alérgica, mas não como tratamento inicial universal, e a associação com corticoide tópico por 6 semanas não é a recomendação padrão. Além disso, a descrição de "pólipos grau I" e "asma leve" sugere doença menos grave, que não justificaria antifúngico sistêmico de primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa indica omalizumabe como tratamento inicial, antes da abordagem cirúrgica, o que contraria a escalada terapêutica. O omalizumabe (anti-IgE) é reservado para casos graves e refratários, após falha do tratamento clínico otimizado e/ou cirúrgico. A IgE total > 1000 UI/mL e a eosinofilia tecidual são marcadores de fenótipo T2, mas não justificam o uso do biológico como primeira linha. A cirurgia, quando indicada, geralmente precede ou acompanha a introdução de biológicos em casos selecionados.

Gabarito: letra C