Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Agenesia do vômer: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra D. A tomografia computadorizada (TC) de seios da face é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico da agenesia do vômer, pois permite demonstrar com precisão a ausência ou hipoplasia do osso, sendo superior à rinoscopia anterior, que não avalia adequadamente a porção posterior do septo ósseo. A alternativa correta reflete exatamente esse papel da TC no diagnóstico dessa malformação congênita rara.

A agenesia do vômer é uma malformação congênita rara caracterizada pela ausência total ou parcial do osso vômer, que forma a porção posterior e inferior do septo nasal. O vômer é um osso ímpar, mediano, que se articula com o etmoide superiormente, com a maxila e o palatino inferiormente, e contribui para a divisão das fossas nasais. Sua ausência pode levar a alterações estéticas (como achatamento ou alargamento do dorso nasal) e funcionais, mas raramente causa obstrução nasal grave ao nascimento, pois o recém-nascido respira predominantemente pela via nasal, e a obstrução bilateral completa seria uma emergência respiratória — o que não é o quadro típico da agenesia isolada do vômer.

O diagnóstico dessa condição não pode ser feito apenas pela rinoscopia anterior, que visualiza apenas a porção anterior do septo (cartilagem quadrangular e espinha nasal anterior). A avaliação da porção óssea posterior do septo, onde se localiza o vômer, exige métodos de imagem que atravessem as estruturas profundas. A tomografia computadorizada de seios da face, com cortes finos e reconstruções multiplanares, é o exame padrão-ouro, pois evidencia com clareza a ausência ou hipoplasia do osso, além de permitir a avaliação de malformações associadas, como fenda palatina ou hipoplasia maxilar. A ressonância magnética pode ser útil em casos selecionados, especialmente para avaliação de partes moles, mas a TC é o exame de escolha pela sua capacidade de demonstrar detalhes ósseos.

O tratamento da agenesia do vômer é individualizado. Em muitos casos, especialmente quando não há sintomas funcionais significativos, o manejo é conservador, com acompanhamento clínico e medidas de higiene nasal. No entanto, quando há deformidade estética importante ou sintomas funcionais como obstrução nasal, a cirurgia (septoplastia, rinoplastia ou reconstrução do septo) pode ser indicada. Portanto, afirmar que a cirurgia é "raramente indicada" é uma generalização incorreta, pois a indicação cirúrgica depende da gravidade do quadro clínico e do impacto funcional e estético.

A banca explora aqui a confusão entre o papel da rinoscopia anterior (que avalia apenas a porção anterior do septo) e o da tomografia computadorizada (que avalia todo o septo, incluindo o vômer). O candidato que não domina a anatomia do septo nasal e os métodos de imagem pode ser induzido a escolher a alternativa C, que parece plausível, mas é insuficiente. Guarde a fronteira: rinoscopia anterior = porção anterior do septo; TC = avaliação completa do septo ósseo, incluindo o vômer — é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

A agenesia do vômer pode estar associada a outras malformações craniofaciais, como fenda palatina e hipoplasia maxilar. Isso ocorre porque o vômer se desenvolve a partir do processo frontonasal e das proeminências palatinas, e alterações nesse desenvolvimento podem afetar estruturas adjacentes. A associação com fenda palatina é particularmente relevante, pois o vômer se articula com o palato duro. A alternativa está correta ao afirmar essa associação frequente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A obstrução nasal bilateral grave desde o nascimento, com dificuldade respiratória e cianose, não é o quadro típico da agenesia isolada do vômer. Essa apresentação clínica é característica de outras condições, como a atresia coanal bilateral, que é uma emergência neonatal. Na agenesia do vômer, a obstrução nasal, quando presente, geralmente é parcial e não causa cianose ao nascimento. A alternativa confunde a agenesia do vômer com a atresia coanal, que é a principal causa de obstrução nasal bilateral grave no recém-nascido.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rinoscopia anterior não é exame suficiente para o diagnóstico da agenesia do vômer. Ela permite visualizar apenas a porção anterior do septo nasal (cartilagem quadrangular), não a porção posterior óssea onde se localiza o vômer. Para visualizar o vômer, é necessário um exame de imagem que atravesse as estruturas profundas, como a tomografia computadorizada. A alternativa erra ao afirmar que a rinoscopia anterior permite visualizar a ausência do osso na porção anterior do septo, pois o vômer não se localiza na porção anterior.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada de seios da face é, de fato, o exame de imagem de escolha para o diagnóstico da agenesia do vômer. Ela permite demonstrar com precisão a ausência ou hipoplasia do osso, além de avaliar malformações associadas. A TC é superior à rinoscopia anterior porque fornece uma visão detalhada da anatomia óssea do septo, incluindo o vômer, que não é acessível ao exame físico direto. A alternativa está correta ao afirmar esse papel da TC no diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento da agenesia do vômer não é exclusivamente conservador, com cirurgia raramente indicada. Embora casos assintomáticos possam ser manejados com medidas de higiene nasal e acompanhamento, a cirurgia é indicada quando há deformidade estética significativa ou sintomas funcionais como obstrução nasal. A alternativa erra ao generalizar que a cirurgia é raramente indicada, pois a decisão terapêutica é individualizada e depende da gravidade do quadro.

Gabarito: letra D