Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Estenose de junção ureteropiélica (JUP) e cintilografia renal com diurético

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor lombar à esquerda após ingestão de grandes volumes, hematúria macroscópica ocasional e hidronefrose sem cálculo ou falha de enchimento na tomografia — é clássico de estenose de junção ureteropiélica (JUP). A cintilografia renal com diurético (cintilografia de MAG-3 ou DTPA com furosemida) é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, pois avalia a função renal diferencial e a presença de obstrução ao esvaziamento da pelve renal, guiando a decisão terapêutica.

A estenose de JUP é uma obstrução congênita ou adquirida no ponto de encontro entre a pelve renal e o ureter proximal. Ela impede o fluxo adequado de urina, causando dilatação do sistema coletor (hidronefrose) e, em casos mais graves, dano progressivo ao parênquima renal. O diagnóstico é suspeitado pela clínica e pelos exames de imagem, mas a confirmação funcional é essencial: nem toda hidronefrose significa obstrução significativa, e a decisão de tratar cirurgicamente depende de evidências de que a obstrução está comprometendo a função renal.

A cintilografia renal com diurético funciona assim: o paciente recebe um radiofármaco que é filtrado pelos rins (como o MAG-3 ou DTPA), e a captação e excreção são monitoradas ao longo do tempo. Após a visualização da pelve renal dilatada, administra-se furosemida (diurético de alça), que aumenta o fluxo urinário. Se a obstrução for significativa, o radiofármaco permanece retido na pelve, mesmo após o diurético — caracterizando a obstrução. Além disso, o exame calcula a função renal diferencial (a contribuição percentual de cada rim para a função total), que é um dos principais critérios para indicar cirurgia: se o rim afetado contribui com menos de 40% da função total, a correção cirúrgica é geralmente recomendada.

Na prática, um paciente jovem com dor lombar após ingestão de líquidos e hidronefrose na imagem, sem cálculo, deve ser submetido à cintilografia renal com diurético para confirmar a obstrução e quantificar a função renal. Se a obstrução for confirmada e a função renal estiver comprometida, a pieloplastia (correção cirúrgica da JUP) é indicada. Se a função estiver preservada e a obstrução for leve, pode-se optar por acompanhamento clínico.

A pegadinha desta questão está em distinguir a cintilografia com diurético (que avalia função e obstrução) de outros exames que apenas avaliam anatomia ou vascularização. A ultrassonografia com Doppler, por exemplo, pode avaliar compressão vascular, mas não é o exame padrão para confirmar obstrução funcional. A angiotomografia avalia a anatomia vascular, mas não fornece dados funcionais. A ressonância magnética e a cistoscopia com biópsia são úteis em outras condições, mas não são a primeira escolha para estenose de JUP.

Guarde a fronteira entre exames anatômicos (US, TC, RM, angioTC) e exames funcionais (cintilografia com diurético): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com Doppler pode avaliar a presença de compressão vascular na JUP, como na síndrome de Fraley (compressão por vasos anômalos), mas não é o exame padrão-ouro para confirmar obstrução funcional. Ela fornece dados anatômicos e de fluxo, mas não quantifica a função renal diferencial nem confirma a obstrução ao esvaziamento. A cintilografia com diurético é superior para essa finalidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cintilografia renal com diurético é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de estenose de JUP e avaliar a indicação terapêutica. Ela fornece dois dados essenciais: a função renal diferencial (percentual de contribuição de cada rim) e a presença de obstrução ao esvaziamento da pelve renal após estímulo com furosemida. Esses dados são fundamentais para decidir entre tratamento cirúrgico (pieloplastia) e acompanhamento conservador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética da pelve renal pode ser útil para avaliar outras causas de obstrução, como fibrose ureteral ou tumores, mas não é o exame de primeira linha para estenose de JUP. Ela fornece detalhes anatômicos, mas não avalia a função renal diferencial nem a obstrução funcional de forma dinâmica. Além disso, o enunciado já descartou falha de enchimento ou cálculo na tomografia, tornando a RM menos relevante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cistoscopia com biópsia ureteral é um exame invasivo indicado para avaliar lesões da mucosa ureteral, como tumores ou estenoses inflamatórias. No entanto, não é a abordagem inicial para estenose de JUP, que é uma obstrução funcional na junção ureteropiélica, não uma lesão intraluminal. O exame é desnecessário e invasivo para esse diagnóstico, e não fornece dados funcionais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiotomografia computadorizada avalia a anatomia vascular renal e possíveis variações, como vasos acessórios que podem comprimir a JUP. Embora possa ser útil no planejamento cirúrgico, não é o exame inicial para confirmar obstrução funcional. Ela não quantifica a função renal diferencial nem avalia a resposta ao diurético, sendo inferior à cintilografia para o diagnóstico e decisão terapêutica.

Gabarito: letra B